S311锦屏至龙华段公路改建工程“7·25”高处坠落事故调查报告

****年*月**日，****锦屏至龙华段**** **+***-**+***处*#孔桩发生*起高处坠落事故，事故造成当班作业工人唐俊发受伤，在送往医院途中死亡的生产安全事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第***号)和《****省安全生产条例》，县政府成立****锦屏至龙华段**** “*·**”高处坠落事故调查组，负责该起事故的调查处理工作。事故调查组坚持 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“*不放过”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的安全生产突出问题，并提出了整改防范措施。

*、事故概况

(*)事故单位:****第*分公司

(*)单位类型:有限责任公司

(*)行业类别:建筑施工

(*)事故地点:****锦屏至龙华段**** **+***-**+***处*#孔桩(锦屏镇青年村*组)

(*)事故时间:****年*月**日**时**分许

(*)事故类别:高处坠落

(*)事故等级:*般事故

(*)事故性质:责任事故

(*)直接经济损失:约****元

(*)伤亡情况:*人死亡

*、工程概况

(*)项目情况。****县****线锦屏至龙华段****施工标段由**+***至***+***,长约**.****，公路等级为*级，沥青混凝土路面，签约合同价:************元，工期为***日历天，施工合同签订时间:****年**月*日。

(*)工程建设单位。****县公路养护管理段、****县兴库建设投资有限公司。

(*)施工总承包单位。****，成立日期:****年*月*日，统*社会信用代码:******************,营业期限:****年**月**日至****年**月**日，住所:南开区卫津南路**号，公司类型:有限责任公司，法定代表人:****，注册资本:*******元人民币，经营范围:公路工程建筑、市政公用工程建筑，地质灾害治理服务、****道路、隧道和桥梁建筑;水源及供水设施工程建筑、架线和管道工程建筑;建筑物撤除活动，提供施工设备服务、提供施工设备科信研究和技术服务业;房屋、设备、建筑机具及器材租赁;机械设备及器材租赁;沥青混凝土、水泥混凝土、水泥混凝材料、装饰装修材料销售;以下限分品制造、砼结构构件制造;金属结构构件制造;金属结构水泥混凝土加工。建筑业企业资质证书编号为:**********，有效期:****年**月**日(根据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质延续有关事项的通知》，资质证书有效期统*延续至****年**月**日)，资质类别及等级:公路工程施工总承包*级;市政公用工程施工总承包*级;桥梁工程专业承包*级;公路路面工程专业承包*级。安全生产许可证编号:(津)**安许证字[****]*********，许可范围:建筑施工，有效期:****年**月**日至****年**月**日。该公司在****锦屏至龙华段****设有项目经理部，项目经理张少军，****年*月*日任命翁腾飚为项目执行经理。

(*)项目监管单位。****第*分公司，成立日期:****年**月**日，统*社会信用代码:******************，营业期限:****年**月**日至长期，负责人:黄志纬，经营范围:金属结构及混凝土加工:土木工程项目总承包*级:*级工程项目的科技研究、咨询、服务。根据《****关于对****县****锦屏至龙华段****项目管理人员进行调整的情况说明》(路桥建公司工[****]**号)，决定由****第*分公司负责该工程施工生产、质量安全等全面管理工作。

(*)劳务分包单位。****宜诚峰建设工程有限公司，成立日期:****年**月**日，统*社会信用代码:******************，营业期限:****年**月**日至长期，公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，住所:****省****市****县龙华镇西正街**号*层，法定代表人:李春，注册资本:***元，经营范围:房屋建筑业;施工劳务分包;地基基础工程;模板脚手架工程;销售建筑材料;销售劳保用品;机械设备经营租赁;销售商品混凝土;商品混凝土制造。建筑业企业资质证书编号:**********，资质类别及等级:地基基础工程专业承包*级，模板脚手架工程专业承包不分等级，施工劳务不分等级。安全生产许可证编号:川(**)安许证字[****]******，有效期:****年**月**日至****年**月**日，许可范围:建筑施工。

(*)工程监理单位。河南同济路桥工程技术有限公司，成立日期:****年**月**日，统*社会信用代码:******************，营业期限:长期，公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人:贾会超，经营场所:郑州高新技术产业开发西*环***号*号楼*-*层**号，注册资本:*****元整，经营范围:公路工程的施工、科技开发、技术咨询、工程技术承包、工程监理;市政工程施工;园林绿化工程施工;港口与巷道施工;水利水电工程施工;建筑工程施工;隧道工程施工。建筑业企业资质等级甲级，有效期自:****年*月**日至****年*月**日，业务范围:在全国范围内从事*、*、*类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。

*、事故发生经过及应急处置情况

(*)事故经过

****年*月**日*时许，人工挖孔桩班组长魏元亮、陈浩以及工人唐俊发、廖心翠等*人到****锦屏至龙华段******+***-**+***处对*#、*#孔桩进行抽水和修理水磨钻机作业(该处共*个孔桩，当日只有*#、*#孔桩进行作业)。**时**分许，*#孔桩抽水作业完成，唐俊发在准备下井作业时，从*#孔桩上部边缘坠落至*#孔桩底部(长*米、宽*米、高*.*米)受伤。现场相关人员将其放入出渣桶从*#孔桩底部救出地面，在送往医院救治途中死亡。根据****县公安局物证鉴定室《法医学尸体检验鉴定意见书》(屏公物(法病)安字[****]***号)，唐俊发应属颅脑及胸腹部重要器官损伤急性失血休克死亡。

(*)应急处置及善后工作情况

事故发生后，该工程项目部第*时间向属地乡镇人民政府、县交通运输局进行了报告，并拨打了***，及时对唐俊发进行了救援。接到事故报告后，锦屏镇政府，县交通运输局，***救护车及时赶赴事故现场开展救治和善后处置、安抚家属等工作。项目部已与事故死者唐俊发家属达成了工亡赔偿协议，唐俊发尸体已火化，事故善后处置工作基本结束。

(*)相关部门应急处置评估

县委县政府在接到事故报告后，县领导及相关部门第*时间赶赴现场开展应急处置和善后工作，在事故应急处置过程中无次生事故、无涉稳事件、未造成周边环境污染。

*、事故性质及原因分析

(*)事故性质认定

经事故调查组*致认定，****锦屏至龙华段**** “***”高处坠落事故是*起*般生产安全责任事故。

(*)事故直接原因

事故调查组通过现场勘察、问询取证、调取监控和有关原始资料的调查分析，认定该起事故的直接原因为:人工挖孔桩工人唐俊发违反《人工挖孔桩施工安全专项方案》和《人工挖孔桩安全操作规程》，安全意识淡薄，在未使用安全绳、无旁站观察员、*#孔桩周边安全防护围栏缺失以及*#孔桩围圈上违规堆放工具等杂物的情况下在孔桩边缘作业，导致其坠落至*#孔桩底部受伤，在送往医院救治途中死亡。高处坠落是发生此次事故的直接原因。

(*)事故间接原因

*.“*级”安全教育和安全技术交底不到位，未分工种开展专门培训，未对工人培训情况进行考核;从业人员对《人工挖孔桩施工安全专项方案》和《人工挖孔桩安全操作规程》以及对本岗位存在的危险因素、防范措施以及应急措施等不清楚。

*.施工单位对劳务分包单位管理不严，纠正、制止工人违章作业行为不力;安全生产检查督促和隐患整改不到位，致使人工挖孔桩周边安全防护围栏缺失的安全隐患长期存在。

*.事故发生时，****所属第*分公司和成都分公司对该项目的监管正在交接过程中，项目经理及相关管理人员也在申请变更过程中，安全管理混乱，安全管理责任不落实。

*、对责任人员和责任单位的处理建议

为了吸取教训，教育和惩戒事故单位和有关事故责任人员，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第***号)等法律法规，事故调查组建议对该起生产安全责任事故的有关责任单位、责任人作出如下处理:

(*)对事故责任人员责任划分及处理建议

*.事故死者唐俊发，系人工挖孔桩班组工人。违反《人工挖孔桩施工安全专项方案》和《人工挖孔桩安全操作规程》，在未使用安全绳、无旁站观察员的情况下在孔桩边缘作业，安全意识淡薄。在此次事故中负主要直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再追究其责任。

*.魏元亮，系人工挖孔桩班组长。班组级安全培训教育不到位，未坚决纠正和制止从业人员违章行为，对孔桩周边安全防护围栏缺失的安全隐患不整治，履行旁站观察员职责不到位。对此次事故的发生负重要直接责任，建议由****按照公司管理制度进行处理，并将处理情况报****县交通运输局和****县应急管理局备案。

*.李英中，系****宜诚峰建设工程有限公司工区长。车间级安全培训教育和技术交底不到位，对工人违章操作行为检查、纠正和制止不到位，隐患排查治理不到位，致使人工挖孔桩周边安全防护围栏缺失的安全隐患长期存在。对此次事故的发生负*般直接责任，建议由****宜诚峰建设工程有限公司按照公司管理制度进行处理，并将处理情况报****县交通运输局和****县应急管理局备案。

*.李春，系****宜诚峰建设工程有限公司现场负责人。未严格执行安全生产规章制度和操作规程、层层落实安全责任，未认真开展安全生产督促检查和隐患排查治理。对此次事故的发生负主要管理责任，建议由****宜诚峰建设工程有限公司按照公司管理制度进行处理，并向****县交通运输局作出书面检查。

*.马莉惠，系****锦屏至龙华段****项目部安全部长。未认真履行安全负责人工作职责，执行公司安全生产规章制度不严，未按规定开展安全生产培训教育和督促检查，隐患排查治理不到位。对此次事故的发生负重要管理责任，建议由****免去其****项目安全部长职务，并将处理情况报****县交通运输局和****县应急管理局备案。

*.翁腾飚，系****锦屏至龙华段****项目部执行经理(实际履行项目经理岗位职责)。在该项目管理责任单位、项目经理以及相关管理人员进行变更期间，未认真履行执行经理安全管理职责，致使安全管理混乱，安全责任不落实;公司级安全教育不到位，未严格督促劳务分包单位履行安全管理职责。对此次事故的发生负主要领导责任，建议****免去其****项目执行经理职务，并将处理情况报****县交通运输局和****县应急管理局备案。

*.陈忠,系河南同济路桥工程技术有限公司监理员。****年*月，原总监桑长安因身体原因离开后，实际履行总监岗位职责。未认真履行项目总监职责，对长期存在的安全隐患制止、纠正不力，对重点工序监理不到位。对此次事故的发生负*般管理责任，责成陈忠向河南同济路桥工程技术有限公司作出书面检查，并将处理情况报****县交通运输局和****县应急管理局备案。

*.黄世纬，系****第*分公司经理。贯彻落实安全生产法律法规、规章制度及操作规程不力,对该项目检查督促不到位。对此次事故的发生负主要管理责任，建议由****县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第***条第(*)项的规定，给予处上*年度收入**%罚款的行政处罚。

(*)对相关单位的责任划分及处理建议

*.****宜诚峰建设工程有限公司。未严格落实安全生产规章制度和操作规程、层层落实安全责任，未认真开展安全生产督促检查和隐患排查治理，纠正和制止工人违章行为不力。对此次事故的发生负重要管理责任，建议向****县交通运输局作出书面检查，由县交通运输局在行业内通报批评。

*.河南同济路桥工程技术有限公司。原总监桑长安因身体原因于****年*月离开后，由陈忠实际履行总监职责，但在****年*月*日—*月**日监理日志上监理总工程师签字依然是桑长安，监理责任落实不到位;对长期存在的安全隐患制止、纠正不力，对重点工序监理不到位。对此次事故的发生负监督管理责任，建议向****县交通运输局作出书面检查，由县交通运输局在行业内通报批评。

*.****第*分公司。未认真履行安全生产主体责任，人员变更后，未及时修正完善安全管理机构，安全责任落实不到位;未认真贯彻落实安全生产各项规章制度和操作规程，安全生产培训教育、检查督促和隐患排查治理不到位，对劳务分包单位安全管理不严，对事故发生负主要管理责任。建议由****县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第****条第(*)项的规定，给予处****元人民币罚款的行政处罚。

*、整改及防范措施

为深刻吸取事故血的教训，防止同类事故再度发生，提出以下防范措施和整改建议。

(*)建议由****县交通运输局“约谈”该项目各参建单位，督促落实各方安全生产主体责任，严防各类事故发生。

(*)各参建单位应树牢安全发展理念，坚持“安全第*、 预防为主、综合治理”的方针，认真履行安全生产主体责任，建立健全安全生产各项规章制度和操作规程，层层压实安全责任。

(*)施工单位要进*步强化安全生产培训教育和技术交底，不断增强从业人员遵章守纪的安全意识;严格落实高危作业、关键岗位、关键环节的安全技术措施，强化现场监督管理。

(*)施工单位要进*步加强安全生产督促检查和隐患排查治理，及时消除存在的事故隐患，严肃查处和纠正工人违章行为。

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