****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目
****县南屏瀚峰文化体育产业中心
***项目
资资格格预预审审文文件件
采购人：****县投融资管理办公室
代理机构：****
****年**月
****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目
目录
第*章资格预审公告
*.招标条件
*.项目概况与招标范围
表*-*本项目主要经济技术指标表
*.投标人资格要求
*.**般要求
*.*法律要求
*.*资质条件
*.*联合体要求
*.*其他要求
*、资格预审方法
*、购取资格预审文件的时间：
*.*凡有意参加投标者，请于****年**月*日**:**至****年**月**日**:**（北京时间，法定节假日除外）在
****省公共资源交易网项目招标公告附件中获取下载资格预审文件。
*.资格预审申请文件的递交
*.发布公告的媒介
*.联系方式
*.其它要求：
第*章申请人须知
第*章资格审查办法（合格制）资格审查办法前附表
*.审查方法
*.审查标准
*.*初步审查标准
*.*详细审查标准
*.审查程序
*.*初步审查
*.*详细审查
*.*资格预审申请文件的澄清
*.审查结果
*.*提交审查报告
*.*重新进行资格预审或招标
第*章资格预审申请文件格式
****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目
资格预审申请文件
申请人：（盖单位公章）法定代表人或其委托代理人：（签字或签章）
年月日
目录
*、资格预审申请函
*、企业法人营业执照副本或正本复印件*、税务登记证副本或正本复印件
*、组织机构代码证副本或正本复印件
*、法定代表人身份证明
*、法定代表人身份证复印件
*、授权委托书
*、授权代表人身份证复印件
*、****年度经审计的财务报告复印件
*、房屋建筑工程施工总承包*级资质、安全生产许可证复印件
**、前*年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明
**、开标截止时间前任意*个月的缴纳税收和社会保障资金证明复印件
**、联合体协议书（联合体适用）
**、投标申请人基本信息表**、企业信誉承诺书
**、拟投入项目管理人员执业资格及职称证明文件**、申请人认为必要的其它文件或证明
**、附表：符合性评审响应对照表
****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目
*、资格预审申请函
*、企业法人营业执照副本或正本复印件
*、税务登记证副本或正本复印件
*、组织机构代码证副本或正本复印件
*、法定代表人身份证明
*、法定代表人身份证复印件
*、授权委托书
*、授权代表人身份证复印件
*、****年度经审计的财务报告复印件
*、房屋建筑工程施工总承包*级及资质证书、安全生产许可证复印件
**、前*年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明
**、开标截止时间前任意*个月缴纳税收和社会保障资金证明复印件
**、联合体协议书（联合体适用）
**、投标申请人基本信息表
**、企业信誉承诺书
**、拟投入管理人员执业资格及职称证明文件
**、申请人认为必要的其它文件或证明
附表：符合性评审响应对照表
附件：
开评标人员健康信息登记表
第*章资格预审公告
****关于****县南屏瀚峰文化体育产业中心
***项目（招标编号：煜圣-******-***）资格预审公告
项目概况：
****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目的潜在申请人应在****省公共资源交易网获取资格
预审文件，并于****年**月**日**时**分（北京时间）前递交资格预审申请文件。
*、项目授权主体：****县人民政府
*、项目实施机构：****县投融资管理办公室
*、项目名称：****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目
*、招标编号：煜圣-******-***
*、采购方式：****
*、预算金额：*********
*、采购需求：
*.招标条件
****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目己由****县人民政府批准采用政府和社会资本合作
（***）模式，授权****县投融资管理办公室（以下简称招标人）为实施机构，项目已具备招标条
件。现对该项目的社会资本方进行****，欢迎具备相应资格条件的社会资本方提出资格预审申
请。
*.项目概况与招标范围
*.*资金来源：详见本章第*.**款“投融资结构”
*.*项目实施地点：本项目位于****省****市****县
*.*项目概况：本项目采用***模式运作，项目为新建****县南屏瀚峰文化体育产业中心。
主要包括：图书馆、体育中心、演艺中心、博物馆、工人文化宫与文化馆、规划科技馆及相关
配套商业设施等。本项目估算总投资*****.******，其中：工程费用*****.******；工程其
他费用****.******；预备费****.******，建设期利息********。（最终以经审计后的竣
工结算为准）。
，*
****县人民政府对本项目高度重视，全力推动各项工作顺利开展，目前项目建议书及《宜
丰县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目可行性研究报告》已获得县发改委批复，县国土资源局
已经出具用地预审意见，本项目环评报告已经获得****县环境保护局批复。
县政府已经对本项目实施机构及政府方出资代表进行授权；县财政局已经对本项目《物有
所值评价报告及《财政承受能力论证报告》进行批复；县政府已经对本项目《实施方案》进行
批复。
*.*项目建设内容：
本次合作的范围主要为****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目，建设地址位于****县城
南区，崇文塔以东，耶溪河以南，岳飞路以北区块。主要包括：图书馆、体育中心、演艺中心、
博物馆、工人文化宫与文化馆、规划科技馆及相关配套商业设施等。具体如下（最终建设内容
以政府审批的设计文件为准，最终投资以政府审定的竣工决算金额为准）：
*）体育中心
体育中心包含游泳馆、健身馆、综合训练馆、屋面篮球场等。体育中心总面积为****.****，
相关配套商业面积为***.****。游泳馆设置在*楼，泳池为标准泳池（**米***米，*条泳道），
*楼还设置有*片羽毛球场。健身馆设置在*楼，健身馆内部设置乒乓球馆、瑜伽馆、舞蹈馆等
空间，乒乓球馆共有**张乒乓球桌，其余健身场地面积为******左右。篮球场设置在体育中心
屋顶，共*块比赛场地。
*）演艺中心
演艺中心主体建筑由*个****座大剧场、*个***人报告厅、*个***人多功能厅及*个***
人会议中心组成。演艺中心总面积为****.****，相关配套商业面积为***.****。
*）图书馆
图书馆总面积为****.****，相关配套商业面积为****.****。图书馆共*层。
工人文化宫与文化馆工人文化宫设置为*层，层高*米，合计约**米。文化馆设置为*层，与
工人文化宫相连，同时具有单独的出入口，可以分开或者联动使用。工人文化宫总面积****.**
**，相关配套商业面积为***.****；文化馆总面积为****.****，相关配套商业面积***.****。
*）工人文化宫与文化馆
工人文化宫设置为*层，层高*米，合计约**米。文化馆设置为*层，与工人文化宫相连，同
时具有单独的出入口，可以分开或者联动使用。工人文化宫总面积为****.****，相关配套商业
面积为***.****；文化馆总面积为****.****，相关配套商业面积为***.****。
*）规划科技馆
，*
规划科技馆总面积为****.****，相关配套商业面积为*。
*）博物馆
博物馆总面积为****.****，相关配套商业面积为***.****。
*）地下建筑面积
地下建筑面积*******，地下停车位***个。
表*-*本项目主要经济技术指标表
| 内容 |
内容 |
内容 |
数值 |
单位 |
备注 |
| 总用地面积 |
总用地面积 |
总用地面积 |
*****.** |
平方米 |
|
| 总建筑面积 |
总建筑面积 |
总建筑面积 |
*****.** |
平方米 |
|
|
演艺中心 |
****.** |
平方米 |
|
|
体育中心 |
****.** |
平方米 |
|
|
博物馆 |
****.** |
平方米 |
|
|
其中 |
图书馆 |
****.** |
平方米 |
|
| 其中 |
地上建筑面积 |
地上建筑面积 |
*****.** |
平方米 |
|
|
规划科技馆 |
****.** |
平方米 |
|
|
工人文化宫 |
****.** |
平方米 |
|
|
文化馆 |
****.** |
平方米 |
|
|
商业配套 |
****.** |
平方米 |
|
|
地下建筑面积 |
地下建筑面积 |
***** |
平方米 |
|
|
容积率 |
容积率 |
*.** |
|
|
|
建筑占地面积 |
建筑占地面积 |
*****.** |
平方米 |
|
|
建筑密度 |
建筑密度 |
**.*% |
|
|
|
绿化率 |
绿化率 |
**.*% |
|
|
| 机动车停车位 |
机动车停车位 |
机动车停车位 |
*** |
辆 |
|
| 其中 |
地上停车位 |
地上停车位 |
** |
辆 |
其中大巴停车位**辆 |
| 其中*.* |
地下停车位 |
地下停车位 |
*** |
辆 |
|
合作期：本项目合作期暂定为**年，建设期暂定*年，项目运营期为**年（最
终以招标文件要求为准）。
*.*合作范围：本项目采用“***”的模式进行运作，即政府方出资代表和社会资
本共同组建项目公司实施项目内容（其中政府出资人代表与中标社会资本方出资比例为
**%:**%）。本项目由项目公司采用“***”方式设计、投资、建设、运营、维护，合作期
满后，项目设施无偿移交给政府指定机构。合作期为**年（包含建设期*年，运营期**年，
最终以招标文件为准）。
*.*回报方式：本项目采用“可行性缺口补助”的回报机制。
*.*标包划分：*个项目包
*.*投融资结构：
本项目资本金设置为********，占总投资比例为**.**%，符合国发〔****〕**号文中最低资本
金比例要求：电力等其他项目维持**%不变；本项目资本金由社会资本方与政府方出资代表按
项目公司股权比例（**%：**%）以货币形式出资，资金来源为****；资金到位情况应满
足开工条件要求、实际投资需求及建设需要。
*.**采购内容：本次采购内容为****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目的社会资本。
*、投标人资格要求
*.*般要求
（*）符合《中华人民共和国****法》第***条规定的合格投标人条件，并满足适用
的中国法律、法规、规章、地方法规和政府部门颁布的其他适用强制性要求。
（*）本级政府所属融资平台公司（符合《国务院办公厅转发财政部、国家发展改革委、中
国人民银行关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式的指导意见的通知》国办发
﹝****﹞**号文件规定的除外）不得作为申请人。
本级政府所属其他控股国有企业（符合《国务院办公厅转发财政部、国家发展改革委、中
国人民银行关于在公共服务领域推广政府和社会资本合作模式的指导意见的通知》国办发
﹝****﹞**号文件规定的除外）不得作为申请人。
（*）独立投标人或联合体各成员方近*年（资格预审公告发布之日起前*年）不得存在财
库﹝****﹞***号《关于在****活动中查询及使用信用记录有关问题的通知》中拒绝其参与
****活动的行为。包括投标人被列入****严重违法失信行为记录名单且被限制投标的
或重大税收违法案件当事人、失信被执行人或在国家企业信用信息公示系统列入严重违法失信
企业名单的，有上述情形之*的将否决其投标。
其中，其他不良行为信息由采购人或采购代理机构通过“信用中国”网站
(***.***********.***.**)、中国****网(***.****.***.**)官方渠道查询相关主体信用记
录，并将上述查询结果写入评标报告。采购人或采购代理机构有权在开标现场对独立投标人或
联合体各成员方的以上信用记录进行甄别和复查，以开标现场复查结果为准。
，*
*.法律要求
（*）投标人为依法成立并有效存续的中华人民共和国（境内）企业法人；可以是独立法人，
也可以是独立法人组成的联合体，但联合体的成员数量不得超过*（含）名。
（*）独立投标人或联合体各成员各方均不是无力清偿债务者、没有处于受监管或被接管、清
算的状态、没有破产或停业整顿，其业务均没有处于被法院采取强制措施或管制的状态，其经营活
动均没有被中止。
*.资质条件
（*）独立投标人或联合体成员具备有效的房屋建筑工程施工总承包*级资质，以及安全生产
许可证（提供企业资质证书复印件和安全生产许可证复印件）。
（*）独立投标人或联合体成员提供的负责该项目的项目经理具备*级注册建造师执业资格
（房屋建筑工程专业）且持有安全考核合格证书（*证）。
*.联合体要求
本次招标接受联合体申请，应满足下列要求：
（*）以联合体参加的，应提交联合体协议并注明联合体牵头方及各成员方；联合体各方应当
共同与采购人签订采购合同，就采购合同约定的事项对采购人承担连带责任；；联合体各方应当共
同与采购人签订采购合同，就采购合同约定的事项对采购人承担连带责任；
（*）本项目联合体当中，联合体牵头方必须对项目公司控股；
（*）以联合体形式参加本次****活动的，联合体各方不得再单独参加或者与其他投标人
另外组成联合体参加同*合同项下的****活动；
（*）联合体牵头方法定代表人或其授权的授权代表负责签署投标申请及投标相关资料文件，
其他联合体各方必须出具承诺函对此予以认可。
*.其他要求
（*）投标人身份的确认：境内受让申请人须随附下述文件的复印件：*证合*后的营业执照
（如暂未*证合*的请提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证）、所有有关经营资质的许可
证。
（*）具有投资参股关系的关联企业，或具有直接管理和被管理关系的母子公司，或同*母公
司的子公司，或法定代表人为同*人的*个及以上法人（以上统称关联企业，国务院国有资产监督
管理机构直接监管的中央企业均属于本条规定的‘母公司’，其*级子公司属于关联企业），关联
企业同时参加同*项目的投标时，应满足以下情形，否则其投标文件将被否决：
*）母公司作为独立投标人或联合体牵头方参与投标时，有上述关联情形的企业不参与其他投
标人的联合体牵头方投标。
，*
*）母公司作为联合体成员参与投标时，有上述关联情形的企业也不可作为独立投标人或联合
体成员的身份参与投标。
*、资格预审方法
本项目实行资格预审制度，资格预审采用合格制（详见资格预审文件）。本项目不接受未参加
资格预审和资格预审未通过的企业参与下*轮投标活动。
*、购取资格预审文件的时间：
凡有意参加投标者，请于****年**月*日**:**至****年**月**日**:**（北京时间，法定节假日
除外）在****省公共资源交易网项目招标公告附件中获取下载资格预审文件。
**、资格预审申请文件的递交
*.资格预审申请文件递交的截止时间：****年**月**日**:**分（北京时间）。
*.逾期送达的或者未送达指定地点的资格预审申请文件，采购人不予受理。
**、发布公告的媒介
本次招标公告同时在****省公共资源交易网（****://*******.**/***/）、****县人民政府
网（****://***.****.***.**/）上发布。
**、联系方式
采购人：****县投融资管理办公室
地址：****县县城
联系人：****电话：****-*******
采购代理机构：****
地址：****县新昌东大道**号*楼
联系人：****电话：***********
**、其它要求：
本项目实行资格预审制度，资格预审采用合格制（详见资格预审文件）。本项目不接受未参加
资格预审和资格预审未通过的企业参与下*轮投标活动。
注：根据现疫情防控服务规则，参与开标的各投标人代表请佩戴好口罩、携带本人身份证原件
及《健康信息登记表（*式*份，如实填写，并加盖所在单位公章，格式见招标文件）》和开标截
止日期前*日内核酸检测报告进入开标现场，请投标人务必重视，遵照执行。注：有下列情形之*
的人员，*律不得进入开标评标现场：*是最近**天接触过新冠肺炎疑似或确诊患者的；*是来自
重疫区隔离未满的；*是近期有发热、乏力、干咳、气促等可疑症状的；*是体（额）温超过**.*℃
的。
，*
第*章申请人须知
申请人须知前附表
| 条款号 |
条款名称 |
编列内容 |
| *.*.* |
采购人 |
采购人：****县投融资管理办公室地址：****县县城联系人：****电话：****-******* |
| *.*.* |
采购代理机构 |
名称：****地址：****县新昌东大道**号*楼联系人：****电话：*********** |
| *.*.* |
项目名称 |
****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目 |
| *.*.* |
建设地点 |
本项目位于****省****市****县 |
| *.*.* |
资金来源 |
详见本表第*.*.*项“合作范围” |
| *.*.* |
出资比例 |
本项目资本金设置为********，占总投资比例为**.**%，符合国发〔****〕**号文中最低资本金比例要求：电力等其他项目维持**%不变；本项目资本金由社会资本方与政府方出资代表按项目公司股权比例（**%：**%）以货币形式出资，资金来源为****；资金到位情况应满足开工条件要求、实际投资需求及建设需要。项目公司注册资本由政府方在合同谈判时与社会资本确定，双方以上述约定的比例各自认缴注册资本。 |
| *.*.* |
合作范围 |
本项目采用“***”的模式进行运作，具体运作方式为新建-运营-移交（***），合作期为**年（包含建设期*年，运营期**年，最终以招标文件为准）。在合作期限内，****县人民政府指定的政府方出资代表将与中选社会资本合资设立项目公司（其中政府出资人代表与中标社会资本方出资比例**%:**%），由项目公司具体负责****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目的投资、融资、建设、运营维护和移交等工作。合作期满后，项目设施无偿移交给政府指定机构。 |
| *.*.* |
合作期 |
**年（包含建设期*年，运营期**年，最终以招标文件为准） |
| *.*.* |
质量要求 |
质量标准：合格 |
，**
*、房屋建筑工程施工总承包*级及资质证书、安全生产许可证复印件
（复印件须加盖申请人单位公章）
，**
**、前*年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明
（如联合体投标，联合体各方均须提供）
我方（申请人名称）在此声明：
我方在参加本次****活动前*年内在经营活动中没有重大违法记录。
申请人名称（盖单位公章）：
法定代表人或授权代表（签名或签章）：
日期：年月日
，**
**、开标截止时间前任意*个月缴纳税收和社会保障
资金证明复印件
（复印件须加盖申请人单位公章）
提供企业的正常纳税相关证明材料（****年月）。
提供企业的正常缴纳社保相关证明材料（****年月）。如为联
合体投标，联合体各方均须提供。
，**
**、联合体协议书（联合体适用）
（所有成员单位名称）自愿组成（联合体名称）联合体，共同参加****县南屏瀚
峰文化体育产业中心***项目资格预审和投标。现就联合体投标事宜订立如下协议。
*、（某成员单位名称）为（联合体名称）牵头方。
*、联合体牵头方合法代表联合体成员负责本项目资格预审申请文件、投标文件编制和
合同谈判活动，代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示，处理与之有关的*切事务，并负责合
同采购及实施阶段的主办、组织和协调工作。
*、联合体各方承诺将严格按照资格预审文件及其附件、招标文件、***项目协议（含
各类附件）等的约定承担相应的责任及义务，并对外承担连带责任。
*、若联合体各方因自身原因在项目进行过程中产生的纠纷，由联合体各方协商解决，
采购人对此不承担任何责任。由此造成采购人损失的，联合体各方应承担相应的连带责任。
*、本协议书自签署之日起生效。
*、本协议书*式份，联合体各成员和采购人各执*份。
（注：如本协议书由授权代理人签字或签章的，则同时应附上法定代表人签字或签章的授权委
托书。）
牵头方名称（盖单位公章）：
法定代表人或授权代理人（签字或签章）：
联合体成员*名称（盖单位公章）：
法定代表人或授权代理人（签字或签章）：
日期：年月日
……
，**
**、投标申请人基本信息表
| 序号 |
申请人名称 |
统*社会信用代码 |
公司性质 |
| * |
|
|
|
| * |
|
|
|
| * |
|
|
|
注：申请人若为联合体，则联合体各成员的信息均须填写在该表内。
申请人名称（盖单位公章）：
法定代表人或授权代表（签名或签章）：
日期：年月日
，**
**、企业信誉承诺书
致：（采购人名称）：
遵照****县南屏瀚峰文化体育产业中心***项目资格预审文件的要求，现对下列内容的
真实性和准确性作出承诺：
*、满足申请人须知前附表第*.*.*中“*.法律要求”的规定；
*、没有被暂停或取消投标资格；
*、近*年以来，没有骗取中标及重大工程质量问题。
我公司对资格预审申请文件中所递交的上述内容的真实性和准确性负责，若经评委审
查，采购人网上查询、实地考察或其他方式，发现并有充足的理由证明我单位提供的材料为虚假材
料，采购人将取消我单位投标资格并报当地****监督部门。我单位将接受当地建设行政监督部
门的处罚，给采购人造成的损失，我公司愿意承担赔偿责任。
特此承诺。
申请人：（盖单位章）
法定代表人或委托代理人：（签名或签章）
****年**月**日
，**
**、拟投入管理人员执业资格及职称证明文件
，**
**、申请人认为必要的其它文件或证明
（须加盖申请人单位公章）
，**
附表：符合性评审响应对照表
申请人全称（盖单位公章）：
| 序号 |
符合性评审响应内容 |
是否响应（填是或者否） |
备注 |
| * |
企业法人营业执照副本或正本（原件或彩色复印件加盖单位公章备查） |
|
|
| * |
税务登记证副本或正本（原件或彩色复印件加盖单位公章备查）） |
|
|
| * |
组织机构代码证副本或正本（原件或彩色复印件加盖单位公章备查）） |
|
|
| 注：已办理“*证合*”或“*证合*”营业执照的，可仅提供“*证合*”或“*证合*”营业执照副本或正本复印件，暂未*证合*的请提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证。） |
注：已办理“*证合*”或“*证合*”营业执照的，可仅提供“*证合*”或“*证合*”营业执照副本或正本复印件，暂未*证合*的请提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证。） |
注：已办理“*证合*”或“*证合*”营业执照的，可仅提供“*证合*”或“*证合*”营业执照副本或正本复印件，暂未*证合*的请提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证。） |
注：已办理“*证合*”或“*证合*”营业执照的，可仅提供“*证合*”或“*证合*”营业执照副本或正本复印件，暂未*证合*的请提供营业执照、税务登记证、组织机构代码证。） |
| * |
法定代表人身份证明 |
|
|
| * |
法定代表人身份证复印件 |
|
|
| * |
授权委托书（原件备查） |
|
|
| * |
授权代表人身份证（原件备查） |
|
|
| * |
****年度经审计的财务报告（原件或彩色复印件加盖单位公章备查） |
|
|
| * |
房屋建筑工程施工总承包*级资质（资质证书复印件）及安全生产许可证（复印件） |
|
|
| ** |
前*年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明 |
|
|
| ** |
开标截止时间前任意*个月缴纳税收和社会保障资金证明（原件或彩色复印件加盖单位公章备查） |
|
|
| ** |
联合体协议书（联合体适用）（原件备查） |
|
|
| ** |
投标申请人基本信息表 |
|
|
| ** |
企业信誉承诺书（原件备查） |
|
|
| ** |
拟投入项目管理人员执业资格及职称证明文件（原件备查） |
|
|
| ** |
申请人认为必要的其他文件或证明 |
|
|
附件：
开评标人员健康信息登记表
| 姓名 |
|
身份证号码 |
|
| 单位名称 |
|
|
|
| 单位地址 |
|
|
|
| 个人住址 |
|
|
|
| 单位电话 |
|
个人手机 |
|
| 人员身份 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□评标专家 |
| 参加：□开标□评标 |
参加：□开标□评标 |
开评标室号 |
|
| 报建编号 |
|
标段号 |
|
| 项目名称 |
|
|
|
| 个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
| 有无发热、乏力、干咳、气促情况：□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况：□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况：□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况：□有□无 |
| 是否在近**天内来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
是否在近**天内来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
是否在近**天内来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
是否在近**天内来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
| 近**天内是否离开过****？□否□是 |
近**天内是否离开过****？□否□是 |
近**天内是否离开过****？□否□是 |
近**天内是否离开过****？□否□是 |
| 近**天内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
近**天内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
近**天内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
近**天内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
| 本人承诺以上信息真实准确，如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：所在单位（公章）年月日 |
本人承诺以上信息真实准确，如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：所在单位（公章）年月日 |
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