常州口腔医院原病房楼地块环境改造提升工程中标公告

****口腔医院原病房楼地块环境改造提升工程中标公告

供应商全称（公章）：

现委托（被授权人的姓名）参与项目的报名工作。我公司承诺针对本项目的答疑补充相关文件都及时关注，自行获取，并不以此为理由提出质疑。法定代表人（签字或盖章）：

被授权人姓名：身份证号码：

移动电话：固定电话：

电子邮箱：

注：本表以上内容填写均需打印，以下内容需在报名时现场填写。

报名时间：年月日时分

被授权人签字：

姓名		身份证号码	身份证号码
单位名称
单位地址
个人住址
单位电话			个人手机	个人手机
人员身份	□采购人代表□供应商代表□评标专家	□采购人代表□供应商代表□评标专家	□采购人代表□供应商代表□评标专家	□采购人代表□供应商代表□评标专家	□采购人代表□供应商代表□评标专家
参加：□开标□评标	参加：□开标□评标	参加：□开标□评标	参加：□开标□评标	参加：□开标□评标	参加：□开标□评标
项目名称
个人健康情况	个人健康情况	个人健康情况	个人健康情况	个人健康情况	个人健康情况
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无	有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无
近**天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近**天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近**天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近**天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近**天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：	近**天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？□否□是，到达时间为：
近**天内是否离开过****？□否□是	近**天内是否离开过****？□否□是	近**天内是否离开过****？□否□是	近**天内是否离开过****？□否□是	近**天内是否离开过****？□否□是	近**天内是否离开过****？□否□是
离开****往			返常日期	返常日期
途径（换乘）			途径日期	途径日期
近**天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近**天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近**天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近**天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近**天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：	近**天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？□否□是，接触时间为：
本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期：	本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：单位（公章）日期：

机构名称（盖公章）
联系人		联系方式
实施方案
备注

****信用融资合作商业银行及利率情况表	****信用融资合作商业银行及利率情况表	****信用融资合作商业银行及利率情况表	****信用融资合作商业银行及利率情况表
合作银行	联系人	联系电话	贷款利率上限
****江南农村商业银行股份有限公司	潘苗	****-********	***+***个基点
****银行股份有限公司****分行	夏文强	***********	***+***个基点
中信银行股份有限公司****分行	于澹	***********	***+**个基点
中国建设银行银行股份有限公司****分行	李蕾	****-********	***+***个基点
中国邮政储蓄银行****市分行	成庆	***********	***+***个基点
中国银行股份有限公司****分行	恽雍	****-********	***+**个基点