****
(第*次)
竞争性谈判
项目编号:********-**第*次
采购单位:****市****区桐源乡初级中学
代理机构:****
编制时间:****年*月
目录
第*章谈判邀请函
第*章谈判项目要求………………………………………………………………………………………*
*、商务需求*览
*、采购清单及技术参数要求
第*章供应商须知
*、说明
*、谈判文件说明
*、应答文件的编写
*、应答文件的递交
*、谈判
*、授予合同
第*章合同格式
第*章附件响应文件格式
*、谈判响应函格式
*、开标*览表
*、开标*览明细表
*、投标分项报价表
*、商务条款响应表格式
*、技术条款响应表格式
*、响应供应商关于无重大违法记录声明函
*、法定代表人证明书格式
*、法人授权委托证明书格式
*、关于资格的声明函格式
**、中小企业声明函格式
**、残疾人福利性单位声明函
**、监狱企业证明文件
**、所投产品属于“节能产品”、“环境标志产品”证明文件
**、信用证明操作步骤
**、资格证明文件
第*页共**页
第*章谈判邀请函
项目概况
****(第*次)的潜在供应商应在****省公共资源
交易网获取采购文件,并于****年*月*日*点**分(北京时间)前提交响应文
件。
*、项目基本情况
项目编号:********-**第*次
项目名称:****(第*次)
采购方式:竞争性谈判□竞争性磋商□询价
预算金额:**.*****元
最高限价:
采购需求:
项目名称 |
数量 |
预算总价 |
技术参数 |
****(第*次) |
*批 |
**.*****元 |
详见谈判文件第*章 |
合同履行期限:中标供应商应在合同签订后**天内完成所用供货及施工安装,确保采
购人正常使用。
本项目不接受联合体投标。
*、申请人的资格要求:
*.满足《中华人民共和国****法》第***条规定;
*)具有独立承担民事责任的能力;【*证合*营业执照副本复印件加盖公章;法定代表
人身份证或法人授权委托书及被授权人身份证原件】
【“如投标人是企业的(包括合伙企业)应提供有效的“企业法人营业执照”或“营
业执照”;如投标人是事业单位的应提供“事业单位法人证书”;如投标人是非企业专
业服务机构的应提供执业许可证等证明文件;投标人是个体工商户的应提供有效的
“个体工商户营业执照”、组织机构代码证证明文件(实行“统*社会信用代码”的不
需单独提供组织机构代码证);如投标人是自然人的,应提供有效的自然人的身份证明
(中国公民)】;
*)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度(谈判现场提供****年经会计事务所审
计的财务报告或开标前*个月任意*个月财务报表复印件加盖投标单位公章);
*)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力(谈判现场提供具备履行合同所具备必需
的设备和专业技术书面承诺函原件);
第*页共**页
*)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录(谈判现场提供开标前*个月任意*个月
的社保证明及纳税证明复印件加盖公章);
*)参加****活动前*年内,在经营活动中没有重大违法记录(谈判现场提供投标人
自行承诺函原件);
*)法律、行政法规规定的其他条件。
*)法人身份证或法人授权委托书及被授权人身份证;(谈判现场提供原件);
*)供应商被“信用中国”网站列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单的、
被“中国****网”网站列入****严重违法失信行为记录名单(处罚期限尚未届
满的),不得参与本项目的****活动。(谈判现场提供查询信用记录的系统截图复
印件加盖公章)。
*.落实****政策需满足的资格要求:
★本项目专门面向中小企业采购,非中小微企业不得参与本项目的谈判【提供中小企
业声明函】,本项目所属行业为:其它未列明行业。
特别提醒:谈判截止时间前必须按以上资格要求提供资料作为资格审查,未提供或
提供不全的,将视为无效投标。投标人必须将以上资料的原件扫描件上传至电子版投标
文件中,投标人上传的材料必须为清晰件,如因清晰度而影响评审由投标人自行负责,
未上传将视为无效投标。
*、获取采购文件
时间:****年*月**日**:**至****年*月*日**:**
地点:****省公共资源交易网
方式:网上自行下载且在投标截止时间前将电子投标文件上传至****省公共资源交易
网,逾期作无效投标处理。
售价:*
*、响应文件提交
截止时间:****年*月*日*点**分(北京时间)
地点:****市****区公共资源交易中心(****区行政综合服务中心*楼)开标厅
*、开启
时间:****年*月*日*点**分(北京时间)
地点:****市****区公共资源交易中心(****区行政综合服务中心*楼)开标厅
*、公告期限
自本公告发布之日起*个工作日。
*、其他补充事宜
*、投标保证金:根据相关文件规定,本项目不收取谈判保证金。
*、投标人必须在投标截止时间前(以****省公共资源交易网****系统显示时
间为准)将电子投标文件上传至****省公共资源交易网(网址:
****://***.*******.**/***/),逾期作无效投标处理;开标时需提供纸质投标文件(*
第*页共**页
正*副)。各投标人在****省公共资源交易网站注册及办理****省**数字证书等事项
详见“********网”(网址:****://***.******.***.**)和“****省公共资源
交易网”(网址:****://***.*******.**/***/)共同发布的《****省****面向
全国征集注册投标企业信息库的公告》、《关于办理公共资源交易系统数字证书及电
子签章有关事项的通知》。参加本次投标的单位必须是已在****省公共资源交易网(网
址****://***.*******.**/***/)注册办理****省**数字证书和电子签章的单位。
*、特别提醒:(*)本项目采用电子化开、评标模式,供应商须在响应截止时间前
制作并上传电子响应文件、携带加密**数字证书(制作响应文件的**数字证书)至
谈判现场解密电子响应文件。(如因供应商自身原因导致开标时无法解密电子响应文件,
按无效响应处理)。
(*)谈判过程中报价需要使用电子签章,供应商需自行携带笔记本电脑和**数
字证书主锁(即:含有签章功能)到谈判现场进行报价。
(*)本项目进行谈判时,报价时间不得超过谈判小组规定报价时间(**分钟),
当系统显示“结束报价”,则无法进行再次报价,未报价的单位,后果自行负责;如单
位被废标,则单位也将无法进行报价,不计入排名中。
(*)供应商如遇到****省公共资源交易网操作或响应文件制作软件问题可拨打江
苏国泰新点软件有限公司技术支持电话***-***-****(投标人必须持电子**锁进入
****省公共资源交易系统下载采购文件,否则中标无效)
*、提交产品属于政府强制采购节能产品、环境标志产品品目清单的,必须为本公
告发布之日前最新*期《节能产品****品目清单》、《环境标志产品****品
目清单》的产品;
*、疫情防控特别提醒:进入交易中心出示健康码和行程码、填写健康信息表,正
确佩戴口罩。请各投标单位实时关注疫情动态,做好个人防护,严格遵守国家和****市
当地发布的最新疫情防控有关规定。因疫情防控规定随时更新,各投标单位可自行关注
“****发布”微信公众号等其他媒介查询****最新的疫情防控相关规定。如供应商未按
照最新疫情防控规定执行,造成*切后果由投标单位自行承担。如开标当日发布最新规
定,则按开标当日发布疫情规定执行。请所有人员进入交易中心场内不得随意走动(不
得在过道等公共区域闲逛)。
*、凡对本次采购提出询问,请按以下方式联系。
*.采购人信息
名称:****市****区桐源乡初级中学
地址:****市****区桐源乡
联系方式:***********
*.采购代理机构信息
名称:****
第*页共**页
地址:****市****高新技术产业区金柅大道***号新智科技园**栋*楼**号
联系方式:***********
*.项目联系方式
项目联系人:****电话:***********
*.区采购办监督电话:****-*******
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第*章谈判项目要求
*、商务需求*览
|
序号需求名称 |
需求说明 |
偏离选项 |
* |
交货地点 |
采购人指定地点交货。 |
不可负偏离 |
* |
交货期限 |
*.中标供应商应在合同签订后**天内完成所用供货及施工安装,确保采购人正常使用。*.中标供应商所提供货物的质量、性能不符合合同规定标准的,采购人有权拒收;因此产生的*切经济损失由中标供应商承担。*.如果中标供应商没有按照合同规定或采购人同意延长的时间交货,赔偿费按每延迟交货物*天,按合同总金额的*%计收违约赔偿金。但违约赔偿费的最高限额为合同总金额的**%。如果中标供应商在达到最高限额后仍不能交货,采购人可考虑终止合同,因此产生的*切经济损失及及法律责任由中标供应商承担。 |
不可负偏离 |
* |
付款方式 |
合同签订、货物全部入场安装完成并且通过验收合格后**个工作日内*次性付清合同价款。 |
不可负偏离 |
* |
报价方式 |
以人民币报价,包括完成本项目所需的货款、税款、运输费、装卸费、备品备件、专用工具、外购、包装、保险费、售后服务、验收、招标代理服务费等所有费用,均应列入货物总报价。 |
不可负偏离 |
* |
质保期及售后服务要求 |
*.本次采购项目响应供应商须提供全新、原装,并符合质量标准的货物,提供*年的免费质保期(技术标准和要求中有特殊要求的除外);质保期内,成交供应商必须提供产品免费上门服务及技术支持;单个产品质保期从产品验收合格之日算起(含当日)。*.在质保期内,成交供应商提供更换或维护服务,由此发生的费用由成交供应商承担。成交供应商应有专门人员和队*从事本次采购项目售后服务工作。 |
不可负偏离 |
* |
运输及保管、保险 |
*.中标人负责根据各品目不同的交货地点,将货物材料送到现场过程中的全部运输;包括装卸车、货物现场的搬运等;*.各种货物,必须提供装箱清单,按装箱清单验收货物;*.货物在现场的保管由中标人负责,直至项目验收完毕;*.货物在验收合格前的保险由中标人负责,中标人负责其派出的现场服务人员人身意外保险。 |
不可负偏离 |
第*页共**页
|
序号需求名称 |
需求说明 |
偏离选项 |
* |
货物验收 |
*.货物运抵采购人指定地点后,由采购人和中标人组织相关人员共同对到货货物的数量、型号、外观、包装质量等进行检查。*.货物检查完成以后,如无质量问题,由采购单位组织相关人员在**个工作日内共同对货物进行验收,并提供验收报告;*.交付验收标准:依次序对照适用标准为:①符合中华人民共和国国家安全质量标准、环保标准或行业标准;②符合招标文件和投标承诺中采购人认可的合理最佳配置、参数及各项要求;③货物来源国官方标准。上述标准必须是有关官方机构发布的最新版本的标准。*.中标人须为验收提供必需的设备、工具及其他便利条件。*.在验收过程中发现数量不足或有质量等问题,中标人应负责按照采购人的要求采取补足、更换或退货等措施妥善处理,由此造成的*切损失由中标人自行承担。*.对于不合格的货物,中标人必须在*个工作日内及时完成更换,并保证验收合格。*个工作日内不能更换的或更换的验收不合格,按逾期交货处理。由此产生的费用由中标人自行承担。 |
不可负偏离 |
* |
误期赔偿费 |
除不可抗力情况外,如果中标人没有按照合同规定的时间交货和提供服务,采购人应在不影响合同项下的其他补救措施的情况下,从合同价中扣除误期赔偿费。每逾期*日,应按合同总价款的*分之*(*‰)向甲方支付违约金;逾期交货**日,采购人有权单方解除本合同,中标人应赔偿采购人的全部损失并向采购人支付合同总价款*分之**(**%)的违约金,违约金不足以弥补采购人所受全部损失的,中标人必须按采购人所受的实际损失进行赔偿。 |
不可负偏离 |
* |
包装要求 |
中标人提供的全部货物均应按标准保护措施进行包装,这类包装应适应于远距离运输、防湿、防潮、防锈、防雨、防腐、防碰撞和防野蛮装卸,以确保货物安全无损运抵指定现场。凡由于包装不良造成的损失和由此产生的费用均由中标人承担负责。 |
不可负偏离 |
注:*、以上所有商务条款均为重要条款,供应商必须完全满足,否则作无效标处理。
*、若无特殊说明,本谈判文件中所述及的“日”和“天”均指“日历日”。
第*页共**页
*、采购清单及技术参数要求
清单:
名称 |
项目特征描述 |
数量 |
跑道面层 |
*.*.环氧树脂混合胶*.*:*水泥砂浆找平层厚**** |
****.*** |
**** |
白色****饰线 |
**.*** |
*、渗水型塑胶跑道
*.*、塑胶面层带有较强的专业性,为确保项目质量,保护使用人群的安全和健康,本项目的跑
道材料必须达到绿色环保的要求。跑道面层的强度和软硬度都应满足国内田径赛的要求,塑胶面层
铺装完后不得有臭味、异味。
*.*、塑胶跑道外观要求:塑胶跑道颜色均匀*致,各种横线、点位线颜色均匀*致、清晰、鲜
艳、无明显虚边;各种道线宽窄尺寸要准确清楚。分道线间的距离要准确*致,走道部分要平直,
弯道部分要圆滑,无折线产生。
*.*、技术指标
塑胶跑道完工后应符合*******-****《中小学合成材料面层运动场地》标准面层成品中有害物
质限量、气味要求的合格检验检测报告;
检测项目 |
检测项目 |
检测项目 |
标准指标 |
|
* |
*种邻苯*甲酸酯类(***、***、****)总和/(*/**) |
≤*.* |
|
* |
*种邻苯*甲酸酯类(****、****、****)总和/(*/**) |
≤*.* |
|
* |
**种多环芳烃总和/(**/**) |
≤** |
有害物质 |
* |
苯并[*]芘/(**/**) |
≤*.* |
含量 |
* |
短链氯化石蜡(***-***)/(*/**) |
≤*.* |
|
* |
*,*′-*氨基**,*′-*氯*苯甲烷(****)/(*/**) |
≤*.* |
|
* |
游离甲苯*异氰酸酯(***)和游离*亚甲基*异氰酸酯(***)总和/(*/**) |
≤*.* |
|
* |
游离*苯基甲烷*异氰酸酯(***)/(*/**) |
≤*.* |
第*页共**页
|
* |
可溶性铅/(**/**) |
≤** |
|
** |
可溶性镉/(**/**) |
≤** |
|
** |
可溶性铬/(**/**) |
≤** |
|
** |
可溶性汞/(**/**) |
≤* |
|
** |
气味等级/(级) |
≤* |
|
** |
甲醛/(**/(**•*)) |
≤*.* |
|
** |
苯/(**/(**•*)) |
≤*.* |
有害物质释放量 |
** |
总挥发性有机化合物(****)/(**/(**•*)) |
≤*.* |
|
** |
甲苯、*甲苯和乙苯总和/(**/(**•*)) |
≤*.* |
|
** |
*硫化碳/(**/(**•*)) |
≤*.* |
*、塑胶跑道完工后应符合*******-****《中小学合成材料面层运动场地》标准田径场地、渗水型
物理要求的合格检测报告;
序号 |
检测项目 |
标准指标 |
* |
冲击吸收,% |
田径场地:**~** |
* |
垂直变形/** |
*.*~*.* |
* |
抗滑值(**℃)/*** |
田径场地:≥**(湿测) |
* |
拉伸强度/*** |
渗水型面层:≥*.* |
* |
拉断伸长率/% |
≥** |
* |
阻燃性能/级 |
*级(燃斑直径≤****) |
*、为确保本项目达到环保及质量要求,应必须全部满足以下各项环保指标检测要求。
*.*为了产品的环保性,投标企业提供的塑胶跑道****依据**/*****-****进行的抗细菌率≥
**%合格的试验报告并提供抗细菌性能的认证证书(国家认监委官网可查的认证证书,原件核查)。
*.*、为了产品的环保性,投标企业提供的塑胶跑道依据中小学运动场地合成材料面层
*******-****标准有害物质释放限量认证证书(认证证书国家认监委官网可查,复印件加盖公章,
原件核查)。
第**页共**页
*、法人授权委托证明书格式
致:****
我,(姓名)系,(投标人名称)的法定代表人,现授权
委托本单位在职职工,(姓名)以我方的名义参加,项目
(项目编号:,)的谈判活动,并代表我方全权办理针对上述项目的
投标、开标、签约等具体事务和签署相关文件。
我方对被授权人的签名负全部责任。
代理期限从年月日起至年月日止。
被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤销而失效。
被授权人无转委托权,特此委托。
被授权人签名:,法定代表人签名:
职务:,职务:
联系电话:,联系电话:
投标单位名称(加盖公章)
地址:
日期:年月日
附件:法定代表人身份证、被授权人身份证
(为避免拒绝谈判,请供应商务必提供本附件)
第**页共**页
*、关于资格的声明函格式
关于资格的声明函
致:****:
为响应贵方年月日(项目名称)项目(项目编
号:)的谈判邀请书,本签字人愿参与谈判,提供谈判项目要求中规定的全部
货物和服务,提交下述文件并证明全部说明是真实的和正确的。
*)供应商根据谈判文件要求需提供的证件复印件并加盖单位公章;
*)本签字人确认资格文件中的说明是真实的、准确的。
单位的名称和地址:,受权签署本资格文件人:
名称:,签字:
地址:,签字人姓名、职务(印刷体):
传真:
邮编:,电话:
日期:
第**页共**页
**、中小企业声明函格式
中小企业声明函
本公司(联合体)郑重声明,根据《****促进中小企业发展管理办法》(财库
﹝****﹞**号)的规定,本公司(联合体)参加(单位名称)的(项目名称)采购活
动,工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业(或者:服务全部由符合政策要求
的中小企业承接)。相关企业(含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企
业)的具体情况如下:
*.(标的名称),属于(其他未列明行业);承建(承接)企业为(企业名称),
从业人员人,营业收入为*元,资产总额为*元,属于(中型企业、小
型企业、微型企业);
*.(标的名称),属于(其他未列明行业);承建(承接)企业为(企业名称),
从业人员人,营业收入为*元,资产总额为*元,属于(中型企业、小
型企业、微型企业);
……
以上企业,不属于大企业的分支机构,不存在控股股东为大企业的情形,也不存在
与
大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假,将依法承担相应责任
企业名称(盖章):
日期:
(注:不符合小型、微型企业条件的不需提供)
第**页共**页
**、残疾人福利性单位声明函
本单位郑重声明,根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就
业****政策的通知》(财库〔****〕***号)的规定,本单位为符合条件的残
疾人福利性单位,且本单位参加______单位的______项目采购活动提供本单位制造
的货物(由本单位承担工程/提供服务),或者提供其他残疾人福利性单位制造的
货物(不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物)。
本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假,将依法承担相应责任。
单位名称(盖章):
日期:
注:不符合残疾人福利性单位条件的不需提供
第**页共**页
**、监狱企业证明文件
省级以上监狱管理局、戒毒管理局(含新疆生产建设兵团)出具的
属于监狱企业证明文件
注:*、省级以上监狱管理局、戒毒管理局(含新疆生产建设兵团)出具的属于监狱企
业证明文件格式由出具单位提供;
*、不属于监狱企业的不需提供
第**页共**页
**、所投产品属于“节能产品”、“环境标志产品”证明文件
注:
*.《节能产品****品目清单》、《环境标志产品****品目清单》以
《中国****网》(***.****.***.**)发布的最新*期为准。
*.如属节能产品、环境标志产品需在投标文件中提供所在清单页的扫描件或
网页截图,并提供证书扫描件。形式制作在电子投标文件中。
*.不属于节能产品、环境标志产品不需提供。
第**页共**页
**、信用证明操作步骤
*.必须提供响应供应商在“信用中国”得信用证明(操作步骤:登录“信用中国
****://***.***********.***.**/”首页,在“信用信息”*栏中输入公司全称搜索,
然后按下图要求截屏打印并加盖公章)。
信用中国内文章
*****************
信息公示信用服务联合世品
行业使用园城烟斯刊物个人能用网**
水********有限公司异
培理
分享*
寺直红石单量感美生活单号黑名单位章国
量
基主*理
号主
立
无国览用史记录
*.必须提供响应供应商在“中国****网”的信用证明(操作步骤:登录“中国政府
采购网****://***.****.***.**/”首页,点击“****严重违法失信行为记录名单”
然后按下图要求操作截屏打印并加盖公章)。
当前位置:首页****严重违法失信行为记录名单》
****严重违法失信行为信息记录
****:************
企业名称:********
执法单位:处罚日期:
|
|
|
|
企业名称 |
统*社会信用代码(或组织机构代码) |
企业地址 |
严重违法失信行为的具体情形 |
处罚结果 |
处罚依据 |
处罚日期 |
处罚日期 |
公布日期 |
执法单位 |
序号
没有该企业的相关记录
本次查询的企业
业名称和时间
本次查询的时间
第**页共**页
**、资格证明文件
*)必须符合《****法》第***条之规定:
*)具有独立承担民事责任的能力(如投标人是企业的(包括合伙企业)应提供有效的
“企业法人营业执照”或“营业执照”;如投标人是事业单位的应提供“事业单位法人
证书”;如投标人是非企业专业服务机构的应提供执业许可证等证明文件;投标人是个
体工商户的应提供有效的“个体工商户营业执照”、组织机构代码证证明文件(实行“统
*社会信用代码”的不需单独提供组织机构代码证);如投标人是自然人的,应提供有
效的自然人的身份证明(中国公民)。
*)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度(谈判现场提供****年经会计事务所
审计的财务报告或开标前*个月任意*个月财务报表复印件加盖投标单位公章);
*)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力(谈判现场提供具备履行合同所具备必
需的设备和专业技术书面承诺函原件);
*)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录(谈判现场提供开标前*个月任意*个
月的社保证明及纳税证明复印件加盖公章);
*)参加****活动前*年内,在经营活动中没有重大违法记录(谈判现场提供投标
人自行承诺函原件);
*)法律、行政法规规定的其他条件。
*)法人身份证或法人授权委托书及被授权人身份证;(谈判现场提供原件)
*)供应商被“信用中国”网站列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人名单的、
被“中国****网”网站列入****严重违法失信行为记录名单(处罚期限尚未届
满的),不得参与本项目的****活动。(谈判现场提供查询信用记录的系统截图复
印件加盖公章)。
*.落实****政策需满足的资格要求:
★本项目专门面向中小企业采购,非中小微企业不得参与本项目的谈判【提供中小企
业声明函】,本项目所属行业为:其它未列明行业。
注:响应供应商须按以上要求提供证明材料(复印件均须加盖公章),否则视为无效响
应。
特别提醒::*.本项目采用电子化开、评标模式,投标人必须将以上资料的原件扫描件
上传至电子版投标文件中,投标人上传的材料必须为清晰件,如因清晰度而影响评审由
投标人自行负责,未上传将视为无效投标。
第**页共**页
*.投标人应确保上述证明文件的真实性、有效性及合法性,否则,由此引起的任何责
任都由投标人自行承担。
*.投标人按信用证明操作步骤,否则后果由投标人自行承担。
第**页共**页
附件:
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
姓名 |
|
身份证号码 |
|
单位名称 |
|
|
|
单位地址 |
|
|
|
个人住址 |
|
|
|
单位电话 |
|
个人电话 |
|
人员身份 |
□监标□采购人代表□招标代理□投标人代表□评标专家 |
□监标□采购人代表□招标代理□投标人代表□评标专家 |
□监标□采购人代表□招标代理□投标人代表□评标专家 |
参加:□开标□评标□监标 |
参加:□开标□评标□监标 |
参加:□开标□评标□监标 |
参加:□开标□评标□监标 |
项目名称 |
|
|
|
开标厅 |
|
评标室 |
|
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
现场体温测量 |
现场体温测量 |
|
|
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
登记日前**日内是否来自(或途径)疫情重点地区?□否□是,到达时间为: |
登记日前**日内是否来自(或途径)疫情重点地区?□否□是,到达时间为: |
登记日前**日内是否来自(或途径)疫情重点地区?□否□是,到达时间为: |
登记日前**日内是否来自(或途径)疫情重点地区?□否□是,到达时间为: |
登记日前**日内是否离开过****?□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****?□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****?□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****?□否□是 |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况?□否□是,接触时间为: |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况?□否□是,接触时间为: |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况?□否□是,接触时间为: |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况?□否□是,接触时间为: |
本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人(签名):日期:所在单位(公章) |
本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人(签名):日期:所在单位(公章) |
本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人(签名):日期:所在单位(公章) |
本人承诺以上信息真实准确。如有不实,愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人(签名):日期:所在单位(公章) |
存在瞒报或审查不严的,*经发现将严肃处理,并报有关部门依法追究责任。 |
存在瞒报或审查不严的,*经发现将严肃处理,并报有关部门依法追究责任。 |
存在瞒报或审查不严的,*经发现将严肃处理,并报有关部门依法追究责任。 |
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