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****区民政局
中国人民财产保险股份有限公司****分公司
**:*****
老年人意外伤害****项目合同
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****区民政局
老年人意外伤害****项目合同
****年**月**日
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合同正文
甲方:****区民政局
乙方:中国人民财产保险股份有限公司****市分公司
****
根据《中华人民共和国****法》、《中华人民共和国民法典》
等相关法律法规,甲、乙双方就****区民政局采购****区**周
岁及以上老年人意外伤害保险项目(****项目编号
******-*-*-******),结合****区**周岁及以上老年人意
外伤害保险中标(成交)明细,经平等自愿协商*致达成合同如下:
第*条项目名称及服务内容
项目名称:****区民政局采购****区**周岁及以上老年人
意外伤害保险项目。
服务内容:具有****区户籍,年满**周岁及以上的老年人(在
保期内达**周岁的老年人,均视为参保人员),由政府出资为每人
购买*份意外伤害保险。
第*条本合同项目服务的期限
自****年*月**日*时--****年*月**日**时止。
第*条服务地点
********市****区
第*条合同金额
本合同保险费总金额为人民币***********元整
(¥******.**)。
第*条服务内容
*、参保条件:具有****区户籍,年满**周岁及以上的老年
人(在保期内达**周岁的老年人,均视为参保人员)。
*、保险责任:被保险人在全国范围内(港、澳、台除外)遭受
意外伤害导致身故、伤残或入院治疗,由保险人向被保险人依据保险
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合同约定内容给付意外身故保险金、意外伤残保险金或意外医疗保险
金,意外伤害包括户内及公共场所发生的意外伤害(如:硫碰、高空
坠物、走路摔倒、电击、溺水等)以及乘坐交通工具、参加公共场
所活动、入住养老院、外出旅游,正常生产活动过程中发生的意外伤
害等。
*、保险金额:总保额*****元/人,其中意外伤害身故和伤残
保险金*****元,意外伤害医疗(包括门诊和住院)****元。
*、保险费缴纳
*、乙方的当地分支机构(中国人民财产保险股份有限公司平庄
支公司)为参保人员统*办理投保手续。
*、由于政策变化及其它客观原因出现保险费缴纳延误时,乙方
不得断保,甲方需在保险合同到期前及时缴纳保费。
*、理赔服务
*、乙方必须严格履行合同承诺的所有条款。
*、乙方须向投保人发放保险单,在保险单中注明报险电话、报
险时限及保险到期时间等内容。
*、乙方应每半年、年度汇总理赔情况,并将相关数据报甲方备
案。
*、乙方需要提供**小时属地服务人员的咨询服务,需要设立投
诉受理专线并在公司前台设置投诉受理席,以便及时听取被保险人的
诉求并解决相关矛盾问题。
*、甲乙双方建立联系机制,通过定期及不定期召开联席会议通
报理赔与服务情况,并就有关问题进行沟通与协商。
*、乙方需建立老年人意外伤害保险项目服务组,以提供属地日
常化服务。
*、被保险人发生属于保险责任范围内的意外伤害时,被保险人
可在事故发生后通知所在地的中国人民财产保险股份有限公司****
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市分公司的任意分支机构。
*、对确定属于保险责任的理赔案件,乙方收到齐备的理赔申请
资料后,**日内履行给付保险金的义务,特殊案件**日履行给付保
险金的义务。
第*条验收
乙方服务期满后,由甲乙双方*同验收并签字确认。
乙方承接服务项目后,由甲方对项目实施情况进行全程跟踪和监
督。项目完成后,对项目的绩效、服务对象受益情况、公众满意度等
****
进行评价。
第*条双方权利义务
*、甲方权利义务
为乙方提供必要的支持,包括老年人的人数等投保必须的资料。
*、乙方权利义务
*.乙方在履行合同过程中,不得将服务项目委托给第*人,应按
本合同如实报告项目进展情况,按规定标准完成项目任务。
*.乙方主动按有关规定接受财务审计。
第*条付款方式
项目经费确保专款专用,支付方式为*次性支付,合同签订后甲
方向区财政局申请向乙方支付******元
被保险人受到保险合同责任范围内的伤害后向乙方申请保险赔
偿,乙方未按照本合同约定为被保险人赔付相应费用的,每逾期*日,
乙方应向甲方支付相应赔付金额*%的违约金,逾期超过**日以上仍
未向被保险人赔付相应费用的,甲方有权要求乙方承担应赔付金额*%
的违约金,违约金不足以弥补被保险人损失的,乙方应承担甲方人员
由此造成的全部直接及间接损失。
第*条保密条款
*.乙方对甲方提供的资料负有保密义务,未经甲方同意,不得向
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项目无关单位和个人提供有关资料。
*.甲方有义务保护乙方的知识产权。
第*条争议的解决
本合同执行过程中发生的任何争议,如双方不能通过友好协商解
决,由合同签订地法院依法裁决。
第**条不可抗力
任何*方由于不可抗力原因不能履行合同时,应在不可抗力事件
结束后*日内向对方通报,以减轻可能给对方造成的损失,在取得有
关机构的不可抗力证明或双方谅解确认后,允许延期履行或修订合
同,并根据情况可部分或全部免于承担违约责任。
第**条合同的终止
*.合同期满,双方未续签的。
*.乙方服务能力丧失,致使服务无法正常进行的。
第**条验收要求
本项目需经具有资质的第*方评估机构对项目进行评估。评估费
用由乙方支付。
第**条其它
*.本合同所有附件及相关文件均为合同的有效组成部分,与本合
同具有同等法律效力。
*.本协议如有未尽事宜,经双方协商*致后签订补充协议。补充
协议与本协议具有同等法律效力。
*.由于本协议任何*方当事人的过错,造成本协议不能履行或者
不能完全履行的,由有过错的*方依法承担违约责任;如属各方当事
人的过错,则根据各方当事人过错的实际情况,由各方当事人分别承
担各自应负的违约责任。
若发生违约情形,违约方依法依约承担其相应法律责任后,除非
守约方同意终止本协议的,本协议仍须继续履行。
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第**条合同生效
*.本合同订立时间:****年**月**日
*.本合同订立地点:****区民政局
*.本合同在甲乙双方法人代表或其授权代表签字盖章后生效。
*.本合同*式*份,甲方、乙方各执*份。
第**条合同附件
附件*、中标通知书
附件*、保险条款
甲方:****区民政局(公章)
法定代表人/授权代表(盖章或签字)
联系电话:****-*******
乙方:中国人民财产保险股份有限公司****市分公司(公章)
法定代表人/授权代表(盖章或签字)
税号:******************
单位地址:****自治区****市新城区临潢大街毅刚房产综合办公楼
联系电话:****-*******
开户银行:工行****市站前支行
开户名称:中国人民财产保险股份有限公司****市分公司
银行账号:*******************
日期:****年**月**日
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****/**/******自治区****云平台
中标通知书
项目编号:******-*-*-******
中国人民财产保险股份有限公司****市分公司:
****市****区民政局于****年**月**日就****年****区老年人意外伤害保险(*次)(项目编号:******-*-*-
******)进行竞争性碳商采购,现通知贵公司中标,请按规定时限和程序与采购人签订采购合同。
中标合同包号 |
合同包* |
中标合同包名称 |
****年****区老年人意外伤害保险 |
中标金额(元) |
***,**.** |
合计金额(大写):***********元整 |
合计金额(大写):***********元整 |
****市元*区公共源
***年**
*****/***.****-*********.***.**/**-*********-***/#/***/*************/*******************************
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中国人民财产保险股份有限公司
团体老年人意外伤害保险(****版)条款
*总则
*.*合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人与保险人认可的、与
保险合同有关的其它书面协议(包括但不限于健康问卷、声明、批单)组成。凡
涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式
*.*投保人
在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的企事业单位、国家机关、社会
团体及特定主体可作为本保险合同的投保人。
*.*被保险人
除另有约定外,年龄在**周岁(含)(见释义)以上的身体健康、能正常生
活的投保团体中的成员或其家庭成员可作为被保险人
*.*.*被保资格的获得
无论本保险合同为首次投保、续保还是非续保的,被保险人获得被保资格的
日期均以以下*者中较晚的日期为准:(*)本保险合同的保险期间起始日;(*)
本保险合同项下增加该被保险人批单所载生效日,有多张批单增加该被保险人
的,以最晚批单所载生效日为准。
*.*受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定*人或数人为本保险合同的身
故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;
未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权
除另有约定外,本保险合同的意外伤残保险金受益人为被保险人本人。
被保险人或投保人可以变更保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人
在本保险合同上批注。
投保人指定或变更保险金受益人的,应经被保险人同意。被保险人不具有完
全民事行为能力的,应由其监护人指定或变更保险金受益人。
受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂
的,该受益人丧失受益权。
*保障内容
*.*保险责任
在保险期间内,被保险人自获得被保资格之日起遭受意外伤害(见释义),
并因该意外伤害导致身故、伤残的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付下
列各项保险金之和不超过该被保险人的意外身故伤残保险金额。
*.*.*意外身故保险责任
被保险人自该意外伤害发生之日起***日内因该意外伤害身故的,保险人按
该被保险人的本项保险责任的保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责
任终止。
被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生日起下落不明,后经人民法院
宣告死亡的,保险人按本项保险责任的保险金额给付身故保险金。但若被保险人
被宜告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后**日
内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付*.*.*约定的伤残保险金的,身故保险金应扣
除已给付的保险金。
*.*.*意外伤残保险责任
被保险人自该意外伤害发生之日起***日内因该意外伤害造成《人身保险伤
残评定标准及代码》(见释义)(简称《评定标准》)所列伤残程度之*的,保险人
按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以该被保险人的本项保险责任的保
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险金额给付伤残保险金。如第***日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤
残评定,并据此给付伤残保险金。
(*)被保险人因同*意外伤害造成*处或*处以上伤残时,保险人根据《评
定标准》规定的多处伤残评定原则给付伤残保险金。
(*)被保险人如在本次意外伤害之前已有残疾,保险人按合并后的伤残程
度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有伤残程度在《评定标准》
中所对应伤残等级的给付比例,给付伤残保险金。
*.*责任免除
因下列情形之*,导致被保险人身故、伤残的,保险人不承担给付保险金责任:
(*)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(*)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(*)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的
除外;
(*)被保险人挑畔或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(*)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、
分婉(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发
症;
(*)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成
的意外;
(*)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;
(*)被保险人受毒品及管制药物(见释义)的影响;
(*)被保险人非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;
(**)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼
伤、污染或辐射;
(**)恐怖袭击:
(**)战争(见释义)、军事冲突(见释义)、暴乱(见释义)或武装叛乱;
(**)被保险人的精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健
康问题的国际统计分类(***-**)》为准);
(**)被保险人酒后驾驶(见释义)、无合法有效驾驶证驾驶(见释义)或
驾驶无合法有效行驶证(见释义)的机动交通工具;
(**)从事高风险运动(见释义)期间,但被保险人作为专业运动员从事其
专业运动除外。
*.*保险金额
意外身故伤残保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
每*被保险人的意外身故伤残保险金额是保险人承担给付该被保险人保险
金责任的最高限额。未成年人身故保险金额及身故时各保险人实际给付的保险金
总和依法律规定和监管规定处理。
若本保险合同设有每次意外伤害限额(见释义)的,保险人对所有被保险人
于任*次意外伤害中实际给付的身故保险金的总额不超过保险单所载的每次意
外伤害限额。
每*被保险人的意外身故伤残保险金额和每次意外伤害限额*经确定,在保
险期间内不得变更。
*.*保险期间
除另有约定外,本产品保险期间为*年,以保险单载明的起讫时间为准。
*投保人、被保险人义务
*.*交费义务
除另有约定外,投保人应当在本保险合同成立时*次性交清保险费,保险费
交清前,本保险合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保
险责任。
投保人未按约定交纳保险费的,保险人有权解除保险合同。
*.*如实告知义务
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投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
**住址或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
*.*被保险人变动通知义务
在保险期间内,团体保险的投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,
应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批
注。
被保险人人数增加时,保险人在审核同意后出具批单,于批单生效日*时开
始承担保险责任,并按约定增收相应的保险费。
被保险人人数减少时,投保人提供已通知相应被保险人退保的有效证明,保
险人在审核同意后出具批单,于批单生效日*时起,对减少的被保险人终止保险
责任,并按约定退还相应的保险费。但减少的被保险人已发生任何保险金给付或
已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,保险人不退还该被保险
人项下相应的保险费。
*.*其他内容变更通知义务
在保险期间内,投保人需变更合同其他内容的,应以书面形式向保险人提出
申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。若被保险人已身故,则
保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。
*.*保险事故通知义务
发生保险责任范围内的事故后,投保人、被保险人或受益人应在**日内通知
保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未
及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法
确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者
应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(见释义)而导致的迟延。
保险人义务
*
(*)本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭
证。
(*)保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料
不完整的,应当及时*次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
(*)保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出
是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在**日内作出核定。但保险责任的
核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保险人应在被
保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起**日内作出核定。本保险合同
另有约定的除外。
(*)保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任
的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后**日内,履行赔偿保险金
义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保
险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作
出核定之日起*个工作日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,
并说明理由。
(*)保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起**日内,对
其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予
支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
*保险金申请
保险金申请人(见释义)向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申
请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供
其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原
件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,
认为有关的证明和资料不完整的,应当及时*次性通知保险金申请人补充提供。
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保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险
人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
*.*意外身故保险金申请
(*)保险金给付申请书;
(*)保险单;
(*)保险金申请人的身份证明;
(*)公安机关或司法部门、*级及*级以上医院或保险人认可的医疗机构出
具的被保险人死亡证明或验户报告。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提
供法院出具的宣告死亡证明文件;
(*)被保险人的户籍注销证明;
(*)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有
关的其他证明和资料。
*.*意外伤残保险金申请
(*)保险金给付申请书;
(*)保险单;
(*)保险金申请人的身份证明;
(*)司法部门或保险人认可的司法鉴定机构出具的伤残鉴定书;
(*)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有
关的其他证明和资料。
*保险合同解除
本保险合同成立后,除本保险合同另有约定外,投保人可以要求解除本保险
合同。但已发生任何保险金给付或已发生本保险合同约定的保险事故但尚未给付
保险金的,投保人不得要求解除本保险合同。
投保人要求解除本保险合同时,应填写保险合同解除申请书,并提交保险单、
保险费交付凭证和投保人身份证明。本保险合同自本保险人接到保险合同解除申
请书时终止。本保险人于接到保险合同解除申请书之日起**日内向投保人退还
本保险合同的现金价值;但若投保人在保险责任开始前就要求解除合同,则保险
人全额退还已交纳的保险费。
*争议处理和法律适用
*.*争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定时从下列*种方式中选择*种:
(*)因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法
向人民法院起诉;
(*)因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交
保险单载明的仲裁委员会仲裁。
*.*法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的*切争议处理适用中华人民
共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
*合法性保证
本保险合同约定与《中华人民共和国保险法》等法律规定相之处,以法律
规定为准。本保险合同未尽事宜,以法律规定为准。
*释义
*.*周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
*.*意外伤害
指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。
以下情形属于疾病范畴,非本条款所指意外伤害:
(*)狭死;指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、
在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准;
(*)过敏及由过敏引发的变态反应性疾病:
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(*)高原反应;
(*)中暑;
(*)细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。
*.*《人身保险伤残评定标准及代码》
指由中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》(保
监发(****)*号、标准编号**/*****-****)。如该标准重新修订,则以最新修
订的文件版本为准。
*.*毒品及管制药物
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大
麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癣的麻醉药品和精神药品,
但不包括由医生开具并遵医喝使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
*.*战争
指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了*定的政治、经
济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。
*.*军事冲突
指国家与民族之间在*定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。
*.*暴乱
指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。
*.*酒后驾驶
指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每*毫升血液中的酒精含量达
到或者超过*定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定
认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
*.*无合法有效驾驶证驾驶
被保险人存在下列情形之*
(*)没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;
(*)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆:
(*)持审验不合格的驾驶证驾驶
(*)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线
学习驾车。
*.**无合法有效行驶证
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门
等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按
规定检验或检验不合格。
*.**高风险运动
指运动风险等级高、极易发生人身伤害的运动,包括潜水、滑水、滑雪、滑
冰、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活
动、武术比赛、摔胶比赛、特技表演、赛马、赛车、驾驶卡丁车、蹦极及保险单
载明的其他运动。其中;
(*)潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的
水下运动,但穿着救生衣在水面进行的浮潜活动除外。
(*)热气球运动:指乘坐热气球升空飞行的体育活动。
(*)攀岩运动:指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
(*)探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤
害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、非固定路线徒步、徒步
穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动
(*)武术比赛:指*人或*人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳
击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
(*)特技:指从事马术、杂技、驱兽等特殊技能。
*.**每次意外伤害限额
是指对本保险合同项下发生的任何*次意外伤害而造成被保险人身故,保险
人所承担的最高给付限额。若在任何*次的意外伤害中,“每次意外伤害限额”
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小于在无“每次意外伤害限额”情况下应给付的各被保险人的保险金总额,则保
险人根据以下公式计算实际给付每*被保险人的保险金:
实际给付每*被保险人的保险金=(每次意外伤害限额÷在无“每次意外伤
害限额”情况下应给付的各被保险人的保险金总额)×在无“每次意外伤害限额”
情况下应给付的该被保险人的保险金。
*.**现金价值
除另有约定外,按下述公式计算现金价值:现金价值=净保费×(*-保险合同
已生效的天数/保险合同保险期限的天数),经过日期不足*日的按*日计算。
*.**不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
*.**保险金申请人
除另有约定外,身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享
有保险金请求权的其他自然人;伤残保险金申请人是指被保险人本人。
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中国人民财产保险股份有限公司
附加意外伤害医疗保险(****款)条款
*总则
*.*投保附加险的条件
本条款为本保险单约定的意外健康险类主险的附加险条款。只有在投保了主
险的基础上,方可投保本附加险。
*.*主险与附加险关系
凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同
相抵触之处,以本附加险合同为准;本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。
主险合同无效,本附加险合同亦无效。
*.*受益人
除另有约定外,本附加险合同保险金的受益人为被保险人本人。
*保障内容
*.*保险责任
在保险期间内,被保险人自获得被保资格之日起遭受意外伤害(见释义),
并因该意外伤害在保险期间内在指定医疗机构(见释义)进行治疗,保险人按下
列约定给付医疗保险金:
(*)对于被保险人因该意外伤害所支出的必需且合理(见释义)的、符合
本保险合同签发地政府颁布的社会基本医疗保险(见释义)报销范围的医疗费用,
保险人在扣除社会基本医疗保险、公费医疗和任何第*方(包括任何商业医疗保
险)已经补偿或给付部分以及本保险合同约定的免赔额后,对其余额按本保险合
同约定的给付比例和门诊急诊限额给付意外伤害医疗保险金。免赔额、给付比例
和门诊急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
(*)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负本项保险责任期
限可按下列约定延长:门诊急诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以门诊急
诊延长日数为限;保险期间届满被保险人仍在住院(见释义)治疗的,自保险期
间届满次日起计算,至出院之日止,最长以住院延长日数为限。该“门诊急诊延
长日数”“住院延长日数”以保险单载明为准;若保险单未载明的,则该项“门
诊急诊延长日数”视为**日、“住院延长日数”视为**日。
(*)保险人所负给付意外伤害医疗保险金的责任以本保险合同项下该被保
险人的意外伤害医疗保险金额为限,对该被保险人*次或者累计给付保险金达到
本保险合同项下该被保险人的意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人的
该项保险责任终止。
(*)本项保险责任适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费
用补偿金额总和以其实际支出的金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险、
公费医疗和任何第*方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保
险人仅对扣除已获得补偿后的剩余部分医疗费用,按照本项保险责任的约定承担
给付保险金的责任。
*.*责任免除
*.*.*因下列情形之*,导致被保险人支出医疗费用或住院治疗的,保险人不承担给付
保险金责任;
(*)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(*)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施
(*)被保险人故意自伤或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的
除外;
(*)被保险人挑畔或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(*)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、
分婉(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发
症;
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**扫描全能王
(*)被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成
的意外;
(*)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物;
(*)被保险人醉酒、受毒品及管制药物(见释义)的影响
(*)被保险人非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;
(**)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼
伤、污染或辐射
(**)恐怖袭击;
(**)战争(见释义)、军事冲突(见释义)、暴乱(见释义)或武装叛乱;
(**)被保险人的精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健
康问题的国际统计分类(***-**)》为准);
(**)被保险人酒后驾驶(见释义)、无合法有效驾驶证驾驶(见释义)或
驾驶无合法有效行驶证(见释义)的机动交通工具;
(**)从事高风险运动(见释义)期间,但被保险人作为专业运动员从事其
专业运动除外。
*.*.*因下列情形之*,导致被保险人支出医疗费用或住院治疗的,保险人不承担给付
保险金责任:
(*)被保险人非因意外伤害而进行的整容、整形手术,以及因任何原因进
行的美容;
(*)被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正
视力而作的眼科验光检查,以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购
买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);
(*)被保险人进行*般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、
物理治疗、心理治疗或预防性治疗;
(*)被保险人未经医生处方自行购买药品;在非本保险合同指定医疗机构
的药房购买药品;
(*)被保险人在投保前已有残疾的治疗和康复;
(*)被保险人在家自设病床治疗;
(*)被保险人不符合入院标准住院、挂床住院(见释义)或应当出院但拒
不出院而造成的延长住院。
*.*.*对于被保险人在门诊观察室、急诊观察室、其他非正式病房、联合病房进行的治
疗,保险人不承担给付意外伤害住院津贴保险金的责任。
*.*.*对于本保险合同载明的免赔额,保险人不承担赔偿责任。
**保险金额
每*被保险人的保险金额是保险人承担给付该被保险人保险金责任的最高
限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
每*被保险人的保险金额*经确定,在保险期间内不得变更。
*保险金申请
保险金申请人(见释义)向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申
请书,并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供
其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原
件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定,
认为有关的证明和资料不完整的,应当及时*次性通知保险金申请人补充提供。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险
人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(*)保险金给付申请书;
(*)保险单;
(*)保险金申请人身份证明;
(*)指定医疗机构出具的医疗费用发票/收据、费用明细清单/帐、病历、
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**扫描全能王
出院小结、诊断证明及其他医疗记录等
(*)对于已经从社会基本医疗保险、公费医疗和任何第*方(包括任何商
业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,应提供社会基本医疗保险机构、商业保
险机构或其他第*方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;
(*)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等
有关的其他证明和资料。
*释义
*.*意外伤害
指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到的伤害。
以下情形属于疾病范畴,非本条款所指意外伤害
(*)痒死:指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、
在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准;
(*)过敏及由过敏引发的变态反应性疾病;
(*)高原反应;
(*)中暑;
(*)细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病。
*.*指定医疗机构
除另有约定外,指定医疗机构指中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、
台湾地区)*级(含)及以上医院或保险人认可的医疗机构,且应符台下列所有
条件:
(*)拥有合法经营执照;
(*)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;
(*)有合格的医生和护士提供全日***小时的医疗和护理服务;
(*)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗
机构。
投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等,并在保险合
同中载明。
**必需且合理
指同时符合以下*个条件:
(*)符合通常惯例
指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格
水平*致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核:如果
被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专
家进行审核鉴定。
(*)医学必需
指医疗费用符合下列所有条件
①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
②不超过安全、足量治疗原则的项目:
③由医生开具的处方药;
④非试验性的、非研究性的项目;
与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准*致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保
险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进
行审核鉴定。
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**扫描全能王
*.*住院
是指被保险人确因临床需要、经医生诊断必须留院治疗,正式办理入院及出
院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程;被保险人必须连续
留院***小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用,但不包括门诊观察室、
急诊观察室、其他非正式病房、联合病房或挂床住院。
*.*社会基本医疗保险
指国家最新修订颁布的《社会保险法》规定的基本医疗保险,包括职工基本
医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保
险。
*.*毒品及管制药物
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大
麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癣的麻醉药品和精神药品,
但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
*.*战争
指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了*定的政治、经
济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。
*.*军事冲突
指国家与民族之间在*定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。
*.*暴乱
指破坏社会秩序的武装驿动,以政府宣布为准。
*.**酒后驾驶
指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每*毫升血液中的酒精含量达
到或者超过*定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定
认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
*.**无合法有效驾驶证驾驶
被保险人存在下列情形之*:
(*)没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;
(*)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆:
(*)持审验不合格的驾驶证驾驶
(*)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线
学习驾车。
*.**无合法有效行驶证
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门
等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按
规定检验或检验不合格。
*.**高风险运动
指运动风险等级高、极易发生人身伤害的运动,包括潜水、滑水、滑雪、滑
冰、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活
动、武术比赛、摔胶比赛、特技表演、赛马、赛车、驾驶卡丁车、蹦极及保险单
载明的其他运动。其中:
(*)潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行
的水下运动,但穿着救生衣在水面进行的浮潜活动除外。
(*)热气球运动:指乘坐热气球升空飞行的体育活动。
(*)攀岩运动:指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
(*)探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到
伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、非固定路线徒步、徒
步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动
(*)武术比赛:指*人或*人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、
拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
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(*)特技:指从事马术、杂技、驱兽等特殊技能。
*.**挂床住院
指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非**小时在床、在院,
包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。
*.**保险金申请人
除另有约定外,本附加险合同的保险金申请人是指被保险人本人。
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