平武县虎牙水电站“3.31”较大中毒和窒息事故调查报告-比地招标网

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公告内容：

****县虎牙水电站“*.**”较大中毒和窒息事故调查报告

打印关闭公告来源： ****://***.**.***.**/****/********.****

****县虎牙水电站“*.**”

较大中毒和室息事故调查报告

****年*月**日**时**分左右，****市****县虎牙藏族

乡境内，虎牙河梯级*级虎牙水电站****项目建设

工地，发生*起甲烷、*氧化碳、硫化氢等有毒有害气体中毒室

息人员死亡事故，事故造成*人死亡。

事故发生后，按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和

调查处理条例》等有关规定，****市人民政府立即成立了****县

虎牙水电站“*·**”较大中毒和室息事故调查组。调查组组长

由市政府副秘书长龙佳林同志担任，副组长由市应急管理局王海

副局长担任，成员由市公安局、市总工会、市纪委监委、市应急

管理局、市水利局、****县人民政府等单位人员组成。调查组按

照“*不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效

原则，通过现场勘验、调查取证、事故现场有毒有害气体检测分

析，查明事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，对有关

责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的

问题，提出事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

*、基本情况

（*）工程概况

-*-

****县虎牙水电站设计装机容量****（******），主要有

****，电

站业主为****县东方山水资源开发有限公司（以下简称“东方山

水公司”）。

****年**月底前该水电站已全面完成工程建设，随后进行

投入运行前的充水试验，期间发现引水隧洞局部渗水，公司聘请

专家现场勘查，组织设计单位编制****设计方案并

经评审通过。****年*月东方山水公司通过****方式将“虎

牙河梯级*级虎牙水电站****”项目发包给****省

****市恒联达建筑劳务有限公司（以下简称“恒联达公司”），

合同约定总价*****元

该消缺工程的建设单位（发包人）是东方山水公司，施工单

位（承包人）是恒联达公司，监理单位是成都交大工程建设监理

有限公司（以下简称“交大监理公司”）。项目工程主要内容为：

在引水隧洞原钢筋混凝土衬砌的基础上进行钢管衬砌，调压室平

压孔封堵，底板扩挖，固结灌浆，*#-*施工支洞钢管制作安装，

进人门挡板安装，混凝土回填等。在完成全部洞内工程施工后进

行引水隧洞充水实验时，发现*#-*施工支洞进人门挡板密封不

良导致漏水，随后在打开进人门挡板的作业过程中不幸发生事

故。

（*）事故涉及单位情况

*.恒联达公司，是该项目的施工单位。成立于****年**月

***

**日，统*社会信用代码******************，法定代表人王

开通，注册资本*****人民币，公司注册地址在****市剑门路

西段（原双碑小学旧址），该公司取得了****省住建厅颁发的《安

全生产许可证》及原****市住建局颁发的水利水电工程施工总承

包*级资质证书，业务范围包括建筑工程、水利水电工程、钢结

构工程等。该公司与东方山水公司（发包单位）于****年*月

**日签订了“虎牙河梯级*级虎牙水电站****”

项目的施工承包合同。

*.交大监理公司，是该项目的监理单位，成立于****年*

月*日，取得了成都市住建局颁发的****资质。

****年*月**与东方山水公司签订了虎牙水电站工程施工监理

合同时公司法定代表人是****；后在****年*月公司增资注

册资本金至*****元，同时将公司名称更名为“成都交大工程

建设集团有限公司”，法定代表人更换为董道洋，公司注册地址

在成都市金牛区****交通大学行政办公楼*楼。

*、事故发生经过、事故现场、应急救援情况

（*）事故发生经过

****年*月**日下午**:**左右，恒联达公司虎牙水电站

消缺工程项目部安排李辉（作业班组长）、赵昌贵、肖力*人负

责打开*#-*施工支洞进人门挡板（以下简称“闷头”），秦明

代表建设单位*同前往查明漏水原因；随后*人乘座李辉驾驶车

辆进入*#-*施工支洞内进行打开闷头作业。

-*—

**:**左右，打开闷头并查明因密封圈损坏导致漏水后，根

据前*天公司会议安排此时人员应撤出洞外等待指示，秦明提醒

另外*人*起出洞无果，随后独自步行到洞外向充放水指挥部电

话报告了闷头打开情况。

**:**左右，杨强、徐杨、邹伟、向兴全*人进洞，通过打

开的阀头进入到引水隧洞内查看通风情况，闻到臭味并用打火机

点火，第*次点燃很快熄灭，第*次就打不燃火机，随即*人撤

出洞外，路过阀头处时看见李辉、赵昌贵、肖力*人还在清理

头密封槽，期间提醒洞内通风不好并叫他们也撤出去。

**:**左右，赵明远、苟向前*人进洞查看通风情况，行至

阀头处时发现仰躺在地面上的李辉、赵昌贵、肖力*人及散落身

旁的氧气袋、拆卸工具、拆下的闷头密封圈等，赵明远、苟向前

立即对其进行人工呼吸施救，紧接着荷向前出洞求救；随后洞外

人员开车进洞将*人运至洞外。

（*）事故现场

事故区域如图*所示，从*#支洞沿洞口往里行进约****处，

到达交叉口位置，再向右拐入*#-*施工支洞约***到达阀头处。

事故发生时闷头已完全打开，如图*所示，*名死者仰躺在

闷头下方附近，身边留有*只氧气袋，*只是空的，*只剩半袋

氧气，*只未使用过，拆卸工具、拆下的陶头密封圈散落死者身

旁；距离闷头正前方约*米处停有*辆熄火的面包车，车灯照明

处于打开状态。

-*-

引水隧洞

已封

*名开者、氧气装

面包车

*——*

*排支润

图*事故现场平面图

图*打开的闷头图*引水隧洞中的岩壁裂隙

从闷头处出发沿进人孔前行约***即进入引水隧洞，上游方

向约****处存在岩壁裂隙，如图*所示；水位已降至下游方向约

-*—

***处。

（*）事故应急救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打***并向项目经理及公司负

责人报告，救护人员到达后立即对李辉、赵昌贵、肖力进行抢救，

抢救无效宣布*人死亡。

东方山水公司领导知情后立即向****县虎牙藏族乡政府及

有关部门进行报告；县应急局及时向市应急局上报事故情况，市

应急局立即安排领导奔赴现场指导事故应急处置及善后工作；平

武县委、县政府立即成立了“*.**”事故应急处置领导小组，要

求应急、公安、司法、水利、虎牙藏族乡政府等单位人员立即到

达现场开展应急处置工作及指导善后事宜。

****县公安局刑侦大队对事故现场组织勘查，排除刑事案件

和自杀可能；虎牙藏族乡政府对东方山水公司下达停工通知并立

即开展隐患排查；随即****县东方山水公司联合恒联达公司成立

工作组着手处理善后事宜。

*、事故造成的人员伤亡及善后处理、直接经济损失情况

（*）事故造成的人员伤亡及善后处理情况

李辉，男，汉族，**岁，身份证号码******************，

家庭住址：成都市温江区涌泉清泉北街**号*栋*单元****号，

在本次事故中死亡。东方山水公司、恒联达公司于****年*月

*日与死者家属签署人民调解协议书《平虎人调（****）第***

号》，*次性赔偿死者家属人民币****元，同时签订了补充协

***

议，给予***元补偿，共计赔付****元，并于*月*日以现

金方式全额支付，死者遗体于当日火化，善后工作结束。

赵昌贵，男，汉族，**岁，身份证号码******************，

家庭住址：****省南充市顺庆区新复乡半截沟村*组**号，在

本次事故中死亡。东方山水公司、恒联达公司于****年*月*

日与死者家属签署人民调解协议书《平虎人调（****）第***号》

*次性赔偿死者家属人民币****元，同时签订了补充协议，给

予***元补偿，共计赔付****元，并于*月*日以现金方式

全额支付，死者遗体于当日火化，善后工作结束。

肖力，男，汉族，**岁，身份证号码：******************

家庭住址：****省****县虎牙藏族乡虎丰村*组**号，在本次

事故中死亡。东方山水公司、恒联达公司于****年*月*日与

死者家属签署人民调解协议书《平虎人调（****）第***号》，

*次性赔偿死者家属人民币**.***元，同时签订了补充协议，

给予**.***元补偿，共计赔付****元。并于*月*日以现金

方式全额支付，死者遗体于当日火化，善后工作结束。

（*）事故直接经济损失情况

事故造成*人死亡，死者赔付、丧葬、接待死者家属安排食

宿等共计造成直接经济损失约***余*元。

*、事故现场检测分析意见

****煤矿安全监察局安全技术中心在事故发生后受事故调

查组委托，于****年*月**日对事故现场即*#-*施工支洞封

-*-

堵闷头相关区域进行了物探成果分析和气体检测分析，结论如

下：

（*）施工区域岩层内存在*氧化碳、甲烷气体

煤样检测结果表明：现场所取煤样中均含有有机碳，有机碳

在岩层中多以碳氧化物及经类形式存在，主要以**及**为主，

证明施工区域岩层具备存在*氧化碳、甲烷气体的条件；检测人

员现场检测到“引水隧洞*+***标段处”的甲烷含量为*%（安

全标准&**;*.*%），“引水隧洞*+***标段处”的甲烷含量为*.*%。

证明施工区域岩层内含有*氧化碳、甲烷气体。

（*）施工区域岩层内存在硫化氢气体

现场检测过程中发现，施工隧洞地面及管道中均有不同程度

积水，水样检测结果表明：*#-*施工支洞阀头处、引水隧洞与

*#-*交接处上游方向****处、引水隧洞与*#-*施工支洞交接

处下游方向****处取水样均含有硫化物。施工区域岩层内存在

硫化氢气体。

（*）施工隧洞内存在裂隙，导致有毒有害气体从岩层内溢

出

检测人员现场检测过程中，发现隧洞内岩层存在多处裂隙，

如图*和图*中所示，距离进人孔与引水隧洞交接处上游方向约

****处存在岩壁裂隙。

水电站工程区域属于龙门山断裂带，由于地壳运动产生的压

力、张力，以及在进行引水隧洞冲水注水的过程中，隧洞岩壁受

***

到应力作用，使得岩层原本平衡的受力状态遭到破坏，储藏在岩

层内的甲烷、*氧化碳、硫化氢等有害气体在高压作用下通过岩

层裂隙溢出进入隧洞。当封堵闷头开启时，形成自然通风，风流

方向受温度变化的影响，产生无规律变化，有毒有害气体会随着

风流在隧洞内部积聚而产生危害。

*、事故发生的原因和事故性质

（*）直接原因

依据检测机构鉴定结论和死者表征，调查组认定：引水隧洞

岩壁裂隙溢出甲烷、*氧化碳、硫化氢等有毒有害气体扩散至网

头处导致现场作业人员中毒室息死亡

（*）间接原因

*.恒联达公司安全生产管理不力，*是洞内人员在作业过程

中，未能遵守作业规定打开阀头后立即撤出洞外等待指示，擅自

进行维修作业；*是未按照《水利水电工程施工作业人员安全操

作规程》要求在洞内作业前检查有害气体浓度；*是未为洞内作

业人员配备符合国家标准或者行业标准的气体检测仪器及提供

防毒面罩等劳动防护用品；*是未对临时聘用人员进行安全生产

教育和培训，未能保证其具备必要的安全生产知识并掌握本岗位

的安全操作技能和事故应急处理措施。

*.交大监理公司“虎牙河梯级*级虎牙水电站引水系统消缺

工程项目”现场监理履职不到位，对施工单位未为作业人员

配备符合国家标准规定的劳动防护用品及未对临时聘用人员进

***

行安全生产教育和培训以及对洞内作业人员不遵守作业规定等

违法违规的行为及时发现、制止并报业主单位和监管部门。

*.东方山水公司相关管理人员检查消缺工程项目工作不力，

对施工单位未给作业人员配备符合国家标准规定的劳动防护用

品和施工单位作业人员违规作业等违法违规的行为及时发现并

制止。

（*）事故性质

经调查认定，该事故是*起较大生产安全责任事故，事故类

别为中毒和室息，所属行业为水利水电工程施工。

*、属地政府和行业管理部门履职情况

经调查，本次事故发生所属地人民政府及行业管理部门在各

自职责范围内切实开展了相关工作，没有发现失职失责行为，具

体情况如下：

（*）****县虎牙藏族乡人民政府

作为属地政府，****县虎牙藏族乡人民政府****年以来召

开安全生产会议*次，安排部署安全生产工作*次；与各村、学

校、卫生院、企业签订安全生产目标责任书*份；联合派出所、

卫生院和各村举办应急演练*次；开展安全生产大检查*次，排

查安全隐患**个，督促整改**个，整改率达***%；在建工程

专项检查行动中对虎牙水电站检查*次，发现隐患及问题*个，

已全部督促整改；“*.**”事故发生后及时向县政府和有关部门

报告，同时召集派出所、企业、遇难人员家属连夜召开紧急协调

-***

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