山东省潍坊市青州市潍坊市益都中心医院口腔

****省****市****市****市益都中心医院口腔...

包号	设备名称	数量	预算
**	口腔**	*台	***元
**	超声高频外科集成手术设备	*台	***元
**	心率变异分析系统	*套	***元
**	遥测心电监护仪	*套	***元

（*）注册信息：供应商登*****市公共资源交易网，注册诚信库审核地区请选择“青

州市”。

（*）上传证件：注册完成后通过网站会员中心“企业会员系统”登*，选择“供应

商”类型，填写基本信息并上传有关证书和资料的原件图片或扫描件（上传复印件的，验

证将不被通过）。

（*）网上验证：市公共资源交易中心****分中心实施网上验证，网上验证时间：上

午**:**至**:**，下午**:**至**:**（法定公休日、节假日除外，验证时限为*个工

作日）

序号	招标文件技术规范、要求	投标文件对应规范	偏差	备注

投标人名称
本地化服务形式	□在本地具有固定的办公场所及人员□在本地具有固定的合作伙伴□在本地注册成立	□在本地具有固定的办公场所及人员□在本地具有固定的合作伙伴□在本地注册成立	□在本地具有固定的办公场所及人员□在本地具有固定的合作伙伴□在本地注册成立
本地注册的公司以下无需填写	本地注册的公司以下无需填写	本地注册的公司以下无需填写	本地注册的公司以下无需填写
本地化服务地点及联系方式		负责人及联系方式（附身份证号码）
服务人员名单及联系方式（附身份证号码）：	服务人员名单及联系方式（附身份证号码）：	服务人员名单及联系方式（附身份证号码）：	服务人员名单及联系方式（附身份证号码）：
其他有关证明文件说明（如营业执照等，如有）：	其他有关证明文件说明（如营业执照等，如有）：	其他有关证明文件说明（如营业执照等，如有）：	其他有关证明文件说明（如营业执照等，如有）：
备注：*、具有合作伙伴的应填写合作伙伴的相关资料，并提供双方的合作协议以及合作伙伴的营业执照等证明文件。	备注：*、具有合作伙伴的应填写合作伙伴的相关资料，并提供双方的合作协议以及合作伙伴的营业执照等证明文件。	备注：*、具有合作伙伴的应填写合作伙伴的相关资料，并提供双方的合作协议以及合作伙伴的营业执照等证明文件。	备注：*、具有合作伙伴的应填写合作伙伴的相关资料，并提供双方的合作协议以及合作伙伴的营业执照等证明文件。

采购人	采购人		中标供应商
项目编号、包号	项目编号、包号		合同编号
合同金额（元）	合同金额（元）		交付、验收日期
付款方式	付款方式
项目明细	名称及内容	名称及内容	名称及内容	数量
项目明细
项目明细	……	……	……
履约质量情况	验收人：采购人（公章）年月日	验收人：采购人（公章）年月日	验收人：采购人（公章）年月日	验收人：采购人（公章）年月日
履约质量情况说明：本表*式*份，采购人*份、供应商*份、市公共资源交易中心*份、采购人同级卫生健康委员会*份、采购代理机构*份。	负责人：供应商（公章）年月日	负责人：供应商（公章）年月日	负责人：供应商（公章）年月日	负责人：供应商（公章）年月日