宜昌江峡船用机械有限责任公司“12·19”一般物体打击事故调查报告--宜昌枝江

　　****年**月**日*时**分，****江峡船用机械有限责任公司**号厂房内，肯尼亚桥*纵梁在装配时发生倾倒，造成朱雪芹、李永贵*人受伤，伤者被送往医院进行救治，朱雪芹经救治无效于当天**时左右死亡，事故直接经济损失***.***元。

　　事故发生后，****市委、市人民政府高度重视，要求依法查处事故。依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）以及《****省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第***号）的规定，受****市安委会办公室委托，****市人民政府于**月**日依法批准成立了由****市应急管理局牵头，****市监察委员会、****市总工会、****市公安局、****市市场监督管理局、****市经济信息化和商务局派员组成的****江峡船用机械有限责任公司“**·**”*般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“*不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　*、基本情况

　　（*）事故发生单位情况

　　事故发生单位为****江峡船用机械有限责任公司（以下简称江峡公司），成立于****年**月**日，注册地位于****省****市白洋镇善溪冲村，法定代表人为****，股份构成为中国船舶重工股份有限公司***%控股，系中央国有企业子公司。经营范围包括普通机械、船舶机械制造、安装、销售；塑料制品制造、销售；普通货物仓储服务；灶具及配件*售、修理；*金交电、建筑材料销售；房屋及机械设备租赁；经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、*配件及技术的进口业务（国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品除外）；压力容器的设计（**级高压容器、**级第*类低、中压容器）；压力容器的制造（**级高压容器、**级第*类低、中压容器）；压力管道的安装（**类***级）；普通货运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　（*）现场勘查情况

　　事故发生地点位于江峡公司**号厂房，厂房建筑整体呈南北走向，事故发生地点位于厂房南向北第**跨，事故发生时正在进行肯尼亚桥*纵梁装配试验，该作业编写有《*******肯尼亚*座桥装配工艺》。事故现场实测：肯尼亚桥*纵梁整体结构为工字型，西侧面焊接有*块肋板，肯尼亚桥*纵梁总长*******，底翼板宽*****，顶板宽*****，整体高******。在装配过程中采用垫片方式找平，南侧垫片共有*块，直接和*纵梁接触垫片长*****，宽*****，厚****；北侧垫片共有*层，最上面*层为铁皮，长*****，宽*****，起支撑作用的第*层垫片，长*****，宽*****，厚****。现场勘查发现等高垫长度小于纵梁底翼板，现场纵梁未进行临时支撑。

　　现场搜索，*纵梁底翼板南侧和垫片存在接触点，事发时垫片未放置在底板中心位置。旁边纵梁东侧从南向北第*块肋板附近底翼板有伤者血迹。由《肯尼亚桥项制作清单》可知，*纵梁全重*.*吨，肋板单件重量*.*吨。

　　*、事故发生经过、事故报告、应急救援、善后工作及履职情况

　　（*）事故经过

　　****年**月**日*时，**号厂房装配组继续开始装配试验肯尼亚桥*纵梁，该组为临时班组，临时负责人为陈华，****、韩玉龙、李永贵为钳工，朱雪芹为行车工，向守贵为起重工。*时**分，开始焊接*纵梁第*块肋板，*时**分，朱雪芹站在*个纵梁中间操作行车遥控，李永贵取吊装肋板的吊钩，在吊钩取下后，*纵梁发生倾倒迹象，随后迅速向肋板*侧倾倒，朱雪芹、李永贵躲避不及时，被*纵梁打击受伤。

　　（*）事故报告

　　事故发生后，江峡公司迅速按应急预案启动应急救援工作，朱雪芹、李永贵被送往****市第*人民医院救治，朱雪芹于**时左右经救治无效死亡，随后向****市应急管理局进行了报告。

　　（*）救援工作

　　*时**分，向守贵第*时间发现*纵梁发生倾倒迹象后，立即发出预警，朱雪芹本能地向后退，李永贵迅速卧倒在地，*纵梁倒下时，正好击打到朱雪芹、李永贵；班组其余人员在*纵梁倒下后迅速上前查看情况，并迅速通知车间管理层；*时**分，李永贵从*纵梁底部爬出，*名工人将李永贵搬运至安全地带，其他人员找来捆绑工具，将*纵梁移开，查看朱雪芹伤势，并采取保暖措施；车间副主任熊泽兰接到电话后迅速赶到现场组织救援。*时**分，***救护车将伤情较重的朱雪芹送往****市第*人民医院，李永贵随后被公司车辆*并送往****市第*人民医院救治。**时左右，朱雪芹因胸部挤压失血性休克救治无效死亡。整个救援过程行动迅速、效果明显，救援人员无*人伤亡，未发生次生事故。

　　（*）善后工作

　　事故发生后，江峡公司组织专班开展善后和维稳工作。**月**日，江峡公司与死者家属达成赔偿协议，****年*月*日，朱雪芹遗体在****市殡仪馆进行了火化；伤者李永贵经治疗后在家休养，未发现不稳定因素。

　　（*）履职情况

　　江峡公司为中国船舶重工股份有限公司全资子公司，且为军民融合企业，****省国防科学工业技术办公室、****市经济和信息化局、中国船舶重工股份有限公司****年多次派员，指导检查疫情防控、安全生产相关工作，提出了工作改进意见，要求企业抓生产经营的同时，要落实安全生产主体责任，建立“党政同责，*岗双责”的责任，推进安全生产标准化管理体系建设。

　　*、事故原因与性质认定

　　（*）直接原因

　　经分析认定：该事故的直接原因是肯尼亚桥*纵梁装配过程中，未按照工艺要求设置长于底翼板的等高垫和临时支撑，造成重心不稳发生倾倒，击打到违规站位在*纵梁夹层区域的朱雪芹、李永贵。

　　（*）管理原因

　　*.安全生产管理制度未落实。*是未落实《班组安全管理实施办法》中要求，未向组员如实告知装配现场和工作岗位存在的危险因素；*是未落实《职业健康安全检查与事故隐患整改制度》要求，虽开展了隐患排查，但未按制度要求开展，隐患排查不细致不彻底，未及时发现并纠正相关违章行为。

　　*.安全教育培训不到位。*是作业人员未熟悉掌握安全技术操作规程；*是作业开始前装配工艺安全技术交底不全面，作业人员不熟悉安全作业要求。

　　（*）事故性质

　　经调查认定，****江峡船用机械有限责任公司“**·**”物体打击事故是*起*般生产安全责任事故。

　　*、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（*）对事故责任单位的处理建议

　　江峡公司依法履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产管理制度不落实，安全教育培训不到位。建议由应急管理部门依法对其给予行政处罚。

　　（*）对事故责任人员的处理建议

　　*.建议免予追究的人员

　　朱雪芹，女，**岁，江峡公司行车工。其安全技术操作规程掌握不熟悉，操作中违规站位。鉴于朱雪芹在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　*.建议给予行政处罚的人员

　　****，中共党员，江峡公司董事长。江峡公司安全生产第*责任人，督促落实安全生产和职业健康规章制度、操作规程不到位；组织并实施本单位安全生产教育培训工作不到位；督促、检查本单位的安全生产工作不到位；对事故发生负有领导责任。建议由应急管理部门依法对****给予行政处罚。

　　*.建议给予公司内部处理的人员

　　王智，中共党员，江峡公司分管安全副总经理。督促检查公司安全生产工作不到位，安全生产考核不严，制度落实不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由公司内部进行处理。

　　黄凯，中共党员，江峡公司安全环境部部长。监督检查公司安全生产工作落实情况不到位。对事故负有重要领导责任，建议由公司内部进行处理。

　　戚克锋，中共党员，江峡公司总装车间主任。车间安全生产管理第*责任人,安全教育培训效果未得到落实,作业人员安全意识不足。负有主要领导责任，建议由公司内部进行处理。

　　熊泽兰，中共党员，江峡公司总装车间副主任。车间现场安全管理责任人，生产现场安全管理措施不到位,安全技术交底内容不全面。对该起事故负主要领导责任，建议由公司内部进行处理。

　　李静，江峡公司兼职安全员，对生产现场安全管理不到位,隐患排查不细致、不全面。对该起事故负重要责任，建议由公司内部进行处理。

　　陈华，江峡公司钳工、临时项目负责人。未严格落实公司安全管理制度，安全技术交底人员、内容不全，未及时发现并纠正员工的*违行为。对该起事故负主要责任，建议由公司内部进行处理。

　　*、事故防范和整改措施

　　*.江峡公司要按照“*不放过”的原则，认真汲取事故教训。对事故相关责任人进行严肃处理，制定切实可行的整改措施并落实，将相关责任人的处理情况、隐患整改落实情况在企业内部进行通报，以书面形式报送至****市应急管理局。

　　*.****，加强项目风险研判，强化安全生产教育培训并严格考核，确保从业人员熟练掌握相应岗位安全生产操作规程。加强工艺安全技术交底和现场安全管理，确保不发生各类生产安全事故。

　　*.落实安全监管职责。要按照安全生产“*个必须”的要求,严格落实江峡公司行业和属地监管责任，堵塞监管盲区和漏洞，严格开展执法检查工作，督促企业落实安全生产主体责任。