遂平县常庄镇祥开牧业养鸡场“11？8”较大墙体坍塌事故调查报告

****县常庄镇祥开牧业养鸡场“**·*”较大墙体坍塌事故调查报告

****年**月*日，****县常庄镇龙泉村祥开牧业养鸡场粪污储存池建设过程中，墙体坍塌，造成*人死亡，*人受伤，直接经济损失近*******。

事故发生后，各级领导高度重视，县、乡政府启动应急预案，伤员得到及时救治，死者家属得到妥善安置、安抚。市长朱是西作出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理死难者善后事宜，查清事故原因，严肃追究相关责任人员的责任。

按照市政府领导批示精神，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第***号）规定，市政府于**月**日成立由市应急管理局牵头，市纪委监察委、市公安局、市总工会、市农业农村局、****县政府派员组成的事故调查组，同时邀请专家组成专家组参与事故调查。

事故调查组按照“*不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，经现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

*、基本情况

（*）****县祥开牧业养鸡场

该养鸡场位于****县常庄镇龙泉村泻湖沟南侧窑厂东部，占地面积**.*亩，其中生产设施面积**亩，附属设施面积*.*亩。****县畜牧局审批时间为****年*月**日，****县土管局审批时间为****年*月*日。营业执照办理时间为****年*月**日，法定代表人魏宇。环评备案时间为****年*月**日。****年底先期建成*栋鸡舍，****年初全面建成。建成后的养鸡场为存栏*****只蛋鸡的养殖规模。

（*）****

该公司成立于****年，位于郑州市商务内环路与众意西路交叉口金城东方国际，注册资金********，业务范围：咨询管理、工程监理、项目管理、招标代理、技术咨询、造价咨询等。该公司具有房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质、电力工程监理甲级资质、水利水电工程监理甲级资质、****资质、人防工程丙级资质。公司已通过质量管理体系认证、职业健康安全管理体系认证、环境管理体系认证。公司现有员工**多人。该公司于****年*月**日与****县农业农村局签订了《****县资源化利用规模养殖场粪污处理设施单场建设第*方质量监管与验收合同》。

（*）****县畜禽粪污资源化利用整县推进项目

****县畜禽粪污资源化利用整县推进项目，是****年****市畜禽粪污资源化利用整市推进项目的*部分。****年*月由****县申报， ****年**月由上级审批备案。全县畜禽粪污资源化利用项目总投资*****.******，其中中央配套资金****.*****，地方配套资金********，企业（养殖场）自筹****.******。重点支持全县禁养区和村庄以外的规模养殖场和企业建设的畜禽粪污处理配套设施，全县共有***家规模养殖场参与建设。****县祥开牧业养鸡场是该县整体推进项目中的*个。****县农业农村局聘请广州博厦建筑设计研究院对沼气池、堆粪场、存储池、雨污分流沟等设施先期进行了设计并印制了通用图纸，供养鸡户按照通用设计图纸自行建设。项目建成后由****验收，验收合格，由政府给予相应补贴。为保障工程质量，县农业农村局通过招标委托****省卓建工程管理有限公司，对参建各养殖场进行技术服务与质量监管。

（*）祥开牧业养鸡场粪污储存池

按照设计，建成后的粪污储存池为长**米、宽*.**米、深*.*米的长方体容积池，用于养鸡场粪污储存。

*、事故经过、应急救援及善后处理情况

****年*月，****县常庄镇政府要求祥开牧业养鸡场开建该场的粪污储存池。**月**日，祥开牧业养鸡场法定代表人魏宇通过李存良（上蔡县人）联系到****县常庄镇*里朱村的工头朱铁良。魏宇和朱铁良经过协商达成口头协议：以每米***元的价格，由朱铁良找人建设粪污储存池。随后朱铁良找来**名工人组成施工队（无资质），在没有书面工程承包合同、没有见到施工图纸的情况下，按照魏宇的要求于**月**日开始施工作业。按照图纸和施工要求，粪污储存池应该是*周墙体和中间的承重分隔墙同时起砌并同时完工。施工队实际上是先砌*周墙体，后砌承重分隔墙。至**月*日，粪污储存池*周墙体已建成，墙体宽**公分、高*米。墙体*周与基坑墙之间约**公分的间隙。

**月*日上午*时许，朱铁良带领**名工人从粪污储存池西头底部由下而上开始砌筑中间的承重分隔墙，与此同时，在粪污储存池上面，魏宇驾驶自家的“***”型装载机在粪污储存池南侧，由西往东铲土向深*米、宽**公分的间隙进行回填土作业。大约*分钟左右，粪污储存池南侧的墙体突然由南向北坍塌**米左右。施工人员王富道、李春长、朱文喜、朱培昌、朱长幸、朱铁良被砸中。魏宇见状，立即组织人员抢救，同时拨打了***、***、***等急救电话并向常庄镇政府报告。

接报后，****县委县政府立即组织公安、应急、消防、卫健体委、住建、常庄镇政府有关人员赶赴现场实施救援。*时**分，被砸人员*续被救出，***医务人员现场确认王富道、李春长*人当场死亡，朱文喜、朱长幸、朱培昌、朱铁良*人受伤。朱文喜送往医院途中死亡。朱长幸于**月**日经医院抢救无效死亡。

****市政府副市长郭渊带领市应急部门的同志第*时间赶赴****看望受伤人员、指导善后事宜和事故调查处理工作。

**月**日，本次事故中*名死亡人员全部安葬完毕。受伤人员朱铁良**月**日出院。朱培昌仍住院治疗，无生命危险。受伤和死亡人员家属情绪稳定。

*、原因分析及事故性质认定

（*）直接原因

倒塌墙体没有按规范要求的顺序砌筑，没有形成稳定受力结构。在砌体砂浆强度没有达到设计强度等级要求时，进行土方回填作业，砌体抗滑移、抗倾覆能力不能抵抗回填土侧压力作用，造成砌体倾覆。

（*）间接原因

*.祥开牧业养鸡场法定代表人魏宇安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，违法将工程发包给没有施工资质的个人，不按图纸施工，违规实施回填土作业。

*.****未严格履行《第*方质量监管与验收合同》，对祥开牧业养鸡场粪污储存池建设质量监管不到位。未纠正祥开牧业养鸡场存在的未按施工图纸施工等问题。

*.****县常庄镇龙泉村委属地安全管理责任不落实。未发现并纠正祥开牧业养鸡场存在的未按图纸施工、违规作业、使用无资质人员施工等问题。

*.****县常庄镇人民政府属地安全监管责任不落实。对辖区内养鸡场粪污储存池建设监督不力，未发现并纠正魏宇在粪污储存池建设中违法违规发包工程、施工承包人无资质的问题。

*.****县农业农村局，未按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”“*管*必须”要求，依法依规履行对本县畜禽粪污资源化利用整县推进项目的安全监管职责。对项目建设的安全监督检查不力，对祥开牧业养鸡场和施工人员存在的违规、违章作业问题督促整改不到位。

（*）事故性质

经调查认定，****县常庄镇祥开牧业养鸡场“**·*”墙体坍塌事故是*起较大生产安全责任事故。

*、责任认定和处理建议

（*）建议刑事追究人员

*.魏宇，男，**岁，中共党员，****县常庄镇龙泉村人，祥开牧业养鸡场法定代表人。安全生产主体责任不落实，违法发包工程，未按设计图纸施工，违规实施回填土作业。对事故发生负有主要责任。建议由司法机关依法追究其刑事责任。

*.朱铁良，男，**岁，****县常庄镇朱*里村人，祥开牧业养鸡场粪污储存池建设工程承包人。****。对事故发生负有重要责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（*）建议行政处罚的单位和个人

*.祥开牧业养鸡场，安全生产主体责任不落实，违法发包工程，不按图纸施工，违规实施回填土作业。建议由市应急管理部门依法对其进行经济处罚。

*.朱跃信，男，**岁，中共党员，****唐河人，****法定代表人，未认真履行企业法人安全生产第*责任人职责，对本公司承包的****县畜禽粪污资源化利用整县推进项目质量监管不到位的问题失管失察。建议由市应急管理部门依法对其公司和其本人进行经济处罚。

*.郑建平，男，**岁，****县莲花湖办事处人，****专业监理工程师，负责项目的技术指导工作。未严格按照《第*方质量监管与验收合同》对祥开牧业养鸡场粪污储存池建设进行质量监管，未发现并纠正祥开牧业养鸡场粪污储存池施工承包人不具备资质、不按设计图纸施工、违规违章作业、违规实施回填土作业等问题。对事故发生负有责任。建议由建设主管部门注销其专业监理工程资格证书。

（*）建议给予党、政纪处分人员及其它处理建议

建议党政纪处分人员

*.戴沅航，****县常庄镇党委副书记、镇长，常庄镇畜禽粪污资源化利用整乡推进项目领导小组组长，负责镇政府的全面工作及该项目的全面工作。对项目的开展重视程度不够，对养鸡场存在的不按图纸施工、违规作业、使用无资质人员施工失察失管，未尽到监管职责。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

*.臧建，****县常庄镇人民政府农业服务中心主任，常庄镇畜禽粪污资源化利用整乡推进项目领导小组办公室副主任，负责督促监督规模养殖场粪污处理设施建设。未发现并纠正祥开牧业存在的不按图纸施工、违规作业、使用无资质人员施工等问题，未尽到安全监管职责。对事故的发生负有直接监管责任。建议给予其行政记过处分。

*.徐丽，****县常庄镇龙泉村村委支书，负责村委全面工作。未发现并纠正祥开牧业存在的不按图纸施工、违规作业、使用无资质人员施工等问题。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

*.许振，****县常庄镇龙泉村村委主任，常庄镇畜禽粪污资源化利用整乡推进项目领导小组成员，配合支书负责全村工作。不了解畜禽粪污资源化利用整乡推进项目情况，不了解自己的岗位职责，不履行工作职责，不清楚祥开牧业施工情况，未尽到属地监管职责。对事故的发生负有直接监管责任。建议常庄镇政府责令其辞职。

*.王贺中，****县农业农村局党组成员、副局长，分管畜禽粪污资源化利用工作。具体负责此工作的乡村发展股*直没有股长，王贺中对此工作负责。未认真、有效、严格履行技术指导、技术咨询的职责，未纠正祥开牧业存在的未按图纸施工、违规作业等问题。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

建议组织处理人员

*.张耀林，****县常庄镇党委书记，负责常庄镇的全面工作。对养鸡场不按图纸施工、违规作业、使用无资质人员施工失察失管。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其诫勉谈话。

*.冉春玲，****县农业农村局党组书记、局长，负责农业农村局全面工作。对本单位项目负责人员履职尽责不到位的问题失察失管。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其诫勉谈话。

****建议

责成****县农业农村局、常庄镇人民政府向****县委、县政府作出深刻检查，并在全县通报批评。

*、事故防范和整改措施建议

该起事故的发生，暴露出****县在畜禽粪污资源化利用整县推进项目上存在着安全生产责任制不健全、不落实、责任意识不强、行业主管部门安全监管不到位，项目建设组织领导不力，技术服务和指导不到位等突出问题。为深刻吸取事故教训，举*反*，强化畜禽粪污资源化利用项目建设的安全管理工作，坚决杜绝类似事故再次发生，提出如下整改措施建议：

（*）要加强对项目推进养殖场的安全监管工作，强化企业安全生产主体责任落实，增强法制意识和风险意识。坚决克服麻痹思想和侥幸心理，依法依规聘请有资质施工单位，严格按规范组织进行项目工程建设。坚决克服盲目蛮干、随意施工等问题。****县常庄镇人民政府和龙泉村委要严格落实属地安全管理责任，加强对项目推进养殖企业的安全督导检查，积极主动与农业农村部门沟通协调工作，及时发现并消除隐患，确保项目推进过程中各时段、各环节都绝对安全。

（*）****县农业农村局，要深刻汲取本次事故教训，高度重视畜禽粪污资源化利用整县推进项目的安全管理工作。要切实增强责任意识和风险意识，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，认真履行部门监管职责。要结合当前全市正在开展的安全生产集中整治活动，立即动员全县养殖企业尤其是整县推进的畜禽粪污资源化利用项目名录上的***家养殖场，认真开展安全隐患大排查、大整治专项行动，要包户到人，不漏*家，真正做到横到边、纵到底、全方位、无死角。确保类似事故不再发生。

（*）****县人民政府，要认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想尤其要加强对习近平总书记安全生产思想的学习运用，牢固树立“红线”意识，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、《中华人民共和国安全生产法》、《****省安全生产条例》要求，健全“党政同责、*岗双责”安全生产责任体系，坚决落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，依法依规加强对本县畜禽粪污资源化利用推进项目***家养殖场的安全监管工作，保证项目推进安全顺利，确保全县安全生产形势稳定。

（*）****市农业农村局，要认真汲取****年西平县****奥峰农牧有限公司“*·**” 沼气爆炸和本次事故的深刻教训，以*起事故为反面教材，在全市、全系统组织开展警示教育，举*反*，堵塞安全漏洞，紧紧抓住农业农村建设领域的关键环节和突出矛盾问题，深化行业领域风险分级防控和隐患排查治理“双重预防”体系建设，认真化解风险，彻底根治隐患，确保全市畜禽粪污资源化利用整市推进项目安全运行。

附件：*.事故现场图

*.****市人民政府****县常庄镇祥开牧业养鸡场“**·*较大墙体坍塌事故调查组成员名单

****市人民政府

****县常庄镇祥开牧业养鸡场“**·*”

墙体坍塌较大事故调查组

****年*月**日