电子化竞争性谈判文件
项目名称：****县人防应战应急指挥中心暖通工程采
购项目
项目编号：****-**-*****
采购单位：****县住房和城乡建设局
代理机构：****
****年
目录
第*章、采购文件
*、谈判邀请
*、谈判须知
（*）总则
（*）谈判文件
（*）竞谈响应文件的编制
（*）竞谈响应文件的递交
（*）开启与评审
（*）成交与签订合同
（*）询问和质疑
（*）附则
※*、采购项目需求
※*、拟签订合同文本格式（参考）
第*章响应文件（格式）
*、谈判响应文件
*、响应函（格式）
*、报价*览表（格式）
*、技术规格偏离表（格式）
*、商务条款响应及偏离表（格式）
*、技术文件
*、资格证明文件
*-*营业执照
*-*财务报表或银行资信证明
*-*依法缴纳税收证明或税收完税证明或免税证明
*-*依法缴纳社会保障资金的相关材料（格式）
*-*供应商具备履行采购合同所必需的设备和专业技术能力书面承诺函（格式）
*-*供应商关于无重大违法记录书面声明函（格式）
*-*竞谈文件要求的其它资格证明文件
*-*法定代表人授权书（格式）
*-*供应商关于资格的声明函（格式）
*-**供应商在响应截止时间前在“信用中国”（****://***.***********.***.**/）及中国政
府采购网（***.****.***.**）上无不良信用记录的证明
其他材料：以下为****固定格式，供应商可以不提供
*、中小企业声明函
*、省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业证
明文件
*、残疾人福利性单位声明函
**、节能品目清单、环保品目清单的产品，产品及型号所在清单页（包含页码）的复
印件并用标识标明产品所在位置（文件另有规定的从其规定）
**、联合体协议(格式)
第*章、采购文件
*、谈判邀请
项目概况
****县人防应战应急指挥中心暖通工程采购项目的潜在供应商应在****省
公共资源交易网（网址：****://***.*******.**/***/）获取采购文件，并于
****年*月*日**点**分（北京时间）前提交响应文件。
*、项目基本情况
*.*项目编号：****-**-*****
*.*项目名称：****县人防应战应急指挥中心暖通工程采购项目
*.*采购方式：竞争性谈判
*.*预算金额：******元
*.*最高限价：******元
*.*采购需求：
| 货物名称 |
数量 |
单位 |
简要技术参数 |
| ****县人防应战应急指挥中心暖通工程采购项目 |
* |
批 |
详见采购需求 |
*.*合同履行期限：自合同签订生效后**个日历日内送达指定地点并完成
安装验收完毕。
*.*本项目不接受联合体。
*、申请人的资格要求：
*.*、满足《中华人民共和国****法》第***条规定：
*）具有独立承担民事责任的能力；
*）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
*）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；
*）具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
*）参加****活动前*年内，在经营活动中没有重大违法记录；
*）法律、行政法规规定的其他条件：
（*）单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同响应供应商，
不得参加同*合同项下的采购活动。
（*）为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服
务的响应供应商不得参加该采购项目的采购活动。
（*）提交产品属于政府强制采购节能产品、环境标志产品的，必须为本公
告发布之日前最新*期《节能产品****品目清单》、《环境标志产品政府采
购品目清单》的产品。
*.*、采购项目落实的****政策：本项目采购将落实小微企业、监狱企
业等****政策，具体规定详见谈判文件；
*.*、本项目的特定要求：
*）法人身份证或法人授权委托书及被授权人身份证。（提供原件）；
*）谈判时，必须提供响应供应商信用证明（操作步骤：①登录“信用中国
****://***.***********.***.**/”首页，在“信用信息”*栏中输入公司全
称搜索，然后将全部搜索结果截屏打印并加盖公章；②登录“中国****网
****://***.****.***.**/”首页，点击“****严重违法失信行为记录名单”
进入，输入公司全称搜索，然后将搜索结果截屏打印并加盖公章。）
*）不接受联合体方式参与本项目。
注：供应商可自行选择是否提供资格承诺函（详见投标文件格式），若不提
供资格承诺函，应按《中华人民共和国****法》《中华人民共和国政府采
购法实施条例》及采购文件资格要求提供相应的证明材料。
*、获取采购文件
*.*时间：****年*月*日起至****年*月*日止
*.*地点：在****省公共资源交易网（网址：****://***.*******.**/***/）
报名并下载竞争性谈判文件（.****格式）
*.*方式：网上下载
*.*售价：本项目不收取文件工本费。
*、响应文件提交
*.*截止时间：****年*月*日**点**分（北京时间）
*.*地点：****县公共资源交易中心（****县政务服务中心*楼）开标厅
*、开启
*.*时间：****年*月*日**点**分（北京时间）
*.*地点：****县公共资源交易中心（****县政务服务中心*楼）开标厅
*、公告期限
自本公告发布之日起*个工作日
*、其他补充事宜
*.*代理服务费：由成交供应商支付，详见谈判文件“谈判须知”。
*.*观摩：本项目允许投标人及其代表之外的其他人员观摩开标活动。①
观摩人数：为保证****交易现场秩序，本项目允许观摩人数为*人；②预
约方式：对有观摩意愿的人员在开标前*个工作日，将身份信息、联系方式发
送至电子邮箱：******@***.***，进行预约登记；③人员确定：采购代理机构
按收到电子邮件先后顺序确定观摩人员，并通过电子邮件发送《观摩通知书》；
④观摩纪律：观摩人员在开标前**分钟到达开标现场，持本人身份证原件与预
约信息核验后进入观摩席。要求观摩人员在开标期间保持安静，遵守开标纪律，
不得提出质疑或进行评论，违反****县公共资源交易中心场所管理制度的观摩
人员，将被要求离开公共资源交易中心，并列入现场观摩开标黑名单，不再允
许观摩****范围内的****项目开标；情节严重的将按照相关规定进行处理。
*.*疫情防控特别提醒：①参与现场投标的投标人必须佩戴口罩、测量体
温并扫赣通码入场，填写《开评标健康信息登记表》，并及时关注****发布的“关
于进*步加强疫情防控期间项目招标投标工作的通知”，根据最新疫情防控信息
通知内容执行。②所有参与招投标活动的人员必需持有**小时内有效核酸检
测阴性报告证明，到达当地后还应进行核酸检测，配合做好健康码、行程码和
新冠疫苗接种记录查验工作，凡没有戴口罩、体温不正常或健康码、行程码异
常的，禁止进入交易中心。凡不配合交易中心疫情防控工作的人员，*律禁止
入内。
*.*其他事项：①本项目采用电子化开、评标模式，供应商须在响应截止时间
前制作并上传电子响应文件[开标时需提供纸质投标文件（*正*副）]、携带
加密**数字证书（制作响应文件用**数字证书）至谈判现场解密电子响应文
件。（如因供应商自身原因导致开标时无法解密电子响应文件，按无效响应处
理）。②谈判过程中*次报价需要使用电子签章，供应商需自行携带笔记本电脑
和**数字证书主锁（即：含有签章功能）到谈判现场进行报价。③本项目进行
谈判时，*次报价时间不得超过谈判小组规定报价时间（**分钟），当系统显
示“结束报价”，则无法进行再次报价，未*次报价的单位，后果自行负责；如
单位被废标，则单位也将无法进行报价，不计入排名中。④供应商如遇到****
省公共资源交易网操作或响应文件制作软件问题可拨打江苏国泰新点软件有限
公司技术支持电话***-***-****。
*、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。
*.*采购人信息
名称：****县住房和城乡建设局
地址：****省****市****县鳌溪镇鳌溪路*号
联系方式：****/***********
*.*采购代理机构信息
名称：****
地址：****市临川区金巢大道***号
联系方式：****、王丹红/***********电子函件：******@***.***
*.*项目联系方式
项目联系人：****
电话：***********
*、谈判须知
（*）总则
*、适用范围
本谈判文件适用于本响应邀请中所述项目的产品及相关服务的采购，本项目
属于货物采购。
*、定义
*.*“采购代理机构”系指****。
*.*“供应商”系指向采购人提供“第*章谈判邀请”中采购内容的法人、其
它组织或者自然人。
*.*“采购人”系指本次采购项目的采购单位，即****县住房和城乡建设局。
*.*“公章”系指供应商的行政章，不接受加盖其他印鉴（如合同专用章、专
用章、有序号的章等印鉴）的响应文件。
*.*本文件中所称的“以上”、“以下”、“内”、“以内”，包括本数；所称的“不
足”，不包括本数。
*、响应费用
*.*供应商应自行承担所有与准备和参加响应有关的费用。不论谈判结果如何，
采购代理机构对上述费用不负任何责任。
*.*本次采购采购人同意采购代理机构向最后成交供应商收取采购代理服务
费，请各位供应商在报价时充分考虑这*因素。具体收费标准按成交金额采用
差额定率累进法，即（本项目属于货物采购）
| 成交金额（*元） |
货物采购费率 |
服务采购费率 |
| ***以下 |
*.*％ |
*.*％ |
| ***—*** |
*.*％ |
*.*％ |
| ***-**** |
*.*％ |
*.**％ |
| ****-**** |
*.*％ |
*.**％ |
| ****-***** |
*.**％ |
*.*％ |
*、合格的供应商
*.*凡有能力提供本谈判文件所述货物及服务的，符合本谈判文件规定资格要
求的国内供货商可能成为合格的供应商。
*.*供应商应遵守中国的有关法律、法规和规章的规定。
*.**个供应商（每品目）只能提交*个谈判响应文件。如果供应商之间存在
下列互为关联关系的情形之*的，不得同时参加本项目响应；
*.*.*法定代表人为同*人的*个及*个以上法人；
*.*.*供应商相互之间存在直接控股、管理关系的。
*.*为本采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务
的供应商不得参加本项目。
*.*响应代理人在同*个项目只能接受*个供应商的委托参加响应。
*.*供应商的分支机构不得参加****，特殊行业（仅限于银行、保险、石
油石化、电力、电信行业）供应商允许其分支机构参加****。
*.*响应产品属于政府强制采购节能产品的，必须为采购公告发布之日前财政
部、国家发展改革委公布节能产品****清单最新*期的产品；
*.*联合体响应
*.*.*是否接受联合体响应：详见“谈判邀请”。
*.*.**个以上的自然人、法人或者其他组织可以组成*个联合体，以*个供
应商的身份共同参加****。以联合体形式进行****的，并应当提交联
合协议，载明联合体各方承担的工作和义务。联合体各方应当共同与采购人签
订采购合同，就采购合同约定的事项对采购人承担连带责任。否则，将导致其响
应无效；（仅适用于联合体响应）
*.*.*以联合体参加的，联合体中有同类资质的供应商按联合体分工承担相同
工作的，应当按照资质等级较低的供应商确定资质等级；（仅适用于联合体响
应）
*.*.*联合体各方不得再单独参加或者与其他供应商另外组成联合体参加同
*合同项下的****活动。（仅适用联合体响应）
*、供应商信用记录
*.*本次采购将通过信用中国网站（***.***********.***.**）、中国政府采
购网（***.****.***.**）对所有参加本项目的供应商进行信用记录查询。
*.*供应商被“信用中国”网站列入失信被执行人和重大税收违法案件当事人
名单的、被“中国****网”网站列入****严重违法失信行为记录名单
（处罚期限尚未届满的）及其他不符合《中华人民共和国****法》第**
*条规定的供应商，不得参与本项目的****活动。
*.*联合体响应的，联合体成员存在以上不良信用记录的，视同联合体存在不
良信用记录。
*.*采购人和采购代理机构将妥善保管供应商的信用信息，仅适用于本项目，
不会用于本项目与响应无关的其他事项。
*.*供应商不良信用记录以采购代理机构查询结果为准，采购代理机构查询
之后，网站信息发生的任何变更均不再作为评审依据，供应商自行提供的与网
站信息不*致的其他证明材料亦不作为评审依据。
*、分包的规定
*.*本项目是否允许分包：不允许。
*.*在成交后将成交项目的非主体、非关键性工作分包的，应当在响应文件中
载明分包承担主体，分包承担主体应当具备相应资质条件且不得再次分包（仅
适用于允许分包）。
*、恶意串通等行为的处理及串通响应情形的认定
*.*供应商应当遵循公平竞争的原则，不得恶意串通，不得妨碍其他供应商的
竞争行为，不得损害采购人或者其他供应商的合法权益。在评审过程中发现供
应商有上述情形的，谈判小组应当认定其响应无效，并书面报告本级财政部门。
*.*有下列情形之*的，视为供应商串通响应，其响应无效：
（*）不同供应商的响应文件由同*单位或者个人编制；
（*）不同供应商委托同*单位或者个人办理事宜；
（*）不同供应商的响应文件载明的项目管理成员或者联系人员为同*人；
（*）不同供应商的响应文件异常*致或者响应报价呈规律性差异；
（*）不同供应商的响应文件相互混装；
*、为落实****政策，采购标的需满足的要求，以及供应商须提供的证明
材料
*.*中小企业（含中型、小型、微型企业，下同）参加谈判响应
*.*.*中小企业应当同时符合以下条件：
（*）符合中小企业划分标准；
（*）提供本企业制造的货物（服务），或者提供其他中小企业制造的货物（服
务）。本项所称货物（服务）不包括使用大型企业注册商标的货物（服务）；
（*）小型、微型企业提供中型企业制造的货物（服务）的，视同为中型企业；
*.*.*中小企业参加须提供的证明材料：
（*）中、小、微企业参加****项目响应时，必须提供《中小企业声明函》；
（*）中、小、微企业参加****项目响应时，提供其他中小企业制造货物
（服务）的，必须同时提供货物（服务）制造企业的《中小企业声明函》；
*.*监狱企业参加响应
*.*.*监狱企业应当符合以下条件：
监狱企业是指由司法部认定的为罪犯、戒毒人员提供生产项目和劳动对象，且
全部产权属于司法部监狱管理局、戒毒管理局、直属煤矿管理局，各省、自治
区、直辖市监狱管理局、戒毒管理局，各地（设区的市）监狱、强制隔离戒毒
所、戒毒康复所，以及新疆生产建设兵团监狱管理局、戒毒管理局的企业。
*.*.*监狱企业参加响应须提供的证明材料：
监狱企业参加****活动时，应当提供由省级以上监狱管理局、戒毒管理局
（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件。
*.*残疾人福利性单位参加响应
*.*.*享受****支持政策的残疾人福利性单位应当同时满足以下条件：
（*）安置的残疾人占本单位在职职工人数的比例不低于**%（含**%），并且
安置的残疾人人数不少于**人（含**人）；
（*）依法与安置的每位残疾人签订了*年以上（含*年）的劳动合同或服务
协议；
（*）为安置的每位残疾人按月足额缴纳了基本养老保险、基本医疗保险、失
业保险、工伤保险和生育保险等社会保险费；
（*）通过银行等金融机构向安置的每位残疾人，按月支付了不低于单位所在
区县适用的经省级人民政府批准的月最低工资标准的工资；
（*）提供本单位制造的货物（服务）、承担的工程或者服务（以下简称产品），
或者提供其他残疾人福利性单位制造的货物（服务）（不包括使用非残疾人福利
性单位注册商标的货物）。前款所称残疾人是指法定劳动年龄内，持有《中华人
民共和国残疾人证》或者《中华人民共和国残疾军人证（*至*级）》的自然
人，包括具有劳动条件和劳动意愿的精神残疾人。在职职工人数是指与残疾人
福利性单位建立劳动关系并依法签订劳动合同或者服务协议的雇员人数。
*.*.*残疾人福利性单位参加响应须提供的证明材料：
（*）符合条件的残疾人福利性单位在参加****活动时，应当提供《残疾
人福利性单位声明函》，并对声明的真实性负责。
（*）供应商提供的《残疾人福利性单位声明函》与事实不符的，依照《政府
采购法》第***条第*款的规定追究法律责任。
*.*节能产品、环境标志产品参加响应
*.*.*节能产品是指列入《节能产品****品目清单》的产品；
*.*.*环境标志产品是指列入《环境标志产品****品目清单》的产品；
*.*.*《节能产品****品目清单》、《环境标志产品****品目清单》以
招标公告发布之日前《中国****网》发布的最新*期为准；
*.*.*采购人购买的产品属于新*期“环境标志产品****品目清单”或“节
能产品****品目清单”强制采购目录范围内的，供应商应当按照《国务院
办公厅关于建立政府强制采购节能产品制度的通知》（国办发（****）**号）
其他材料：以下为****固定格式，供应商可以不提供
*、中小企业声明函
（注：不符合小型、微型企业条件的不需提供）
中小企业声明函（货物）
本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》
（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目
名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业
（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企
业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中型企业、
小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企
业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中型企业、
小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，
也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：
日期：
中小企业声明函（工程、服务）
本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》
（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目
名称）采购活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服
务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、
签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企
业为（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中
型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企
业为（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中
型企业、小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，
也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：
日期：
*、省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设
兵团）出具的属于监狱企业证明文件
注：*、省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出
具的属于监狱企业证明文件格式由出具单位提供；
*、残疾人福利性单位声明函
本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关
于促进残疾人就业****政策的通知》（财库〔****〕***号）
的规定，本单位为符合条件的残疾人福利性单位，且本单位参加
______单位的______项目采购活动提供本单位制造的货物（服务）
（由本单位承担工程/提供服务），或者提供其他残疾人福利性单
位制造的货物（服务）（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标
的货物（服务））。
本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应
责任。
单位名称（盖
章）：
日
期：
**、节能品目清单、环保品目清单的产品，产品及型号
所在清单页（包含页码）的复印件并用标识标明产品所在
位置（文件另有规定的从其规定）
**、联合体协议(格式)
（非联合体响应，无需提供）
致(采购代理机构)：
经研究，我们决定自愿组成联合体共同申请参加（项目名称）项目（项目编
号）的竞争性谈判。现就联合体事宜订立如下协议：
*、联合体基本信息：（各方公司名称、地址、营业执照、法定代表人姓名）。
*、（某成员单位名称）为（联合体名称）牵头人。
*、联合体牵头人合法代表联合体各成员负责本项目响应文件编制活动，代
表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示，并处理与投标和中标有关的*
切事务；联合体中标后，联合体牵头人负责合同订立和合同实施阶段的主办、
组织和协调工作。
*．联合体将严格按照竞谈文件的各项要求，递交响应文件件，参加响应，
履行中标义务和中标后的合同，并向采购人承担连带责任。
*、联合体各成员单位内部的职责分工如下：。按照本条上述分工，联合体成
员单位各自所承担的合同工作量比例如下：。
*、本协议书自签署之日起生效，合同履行完毕后自动失效。
*、本协议书*式份，联合体成员和采购人各执*份。
牵头人名称（盖单位章）：
法定代表人或其委托代理人（签字或盖章）：
成员*名称（盖单位章）：
法定代表人或其委托代理人（签字或盖章）：
年月日
说明：本协议书由委托代理人签署的，应附法定代表人签字的授权委托书。
附件：响应供应商须在开标现场提供健康登记表并加盖公章
| 开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
开评标人员健康信息登记表 |
| 姓名 |
|
|
身份证号码 |
身份证号码 |
身份证号码 |
|
|
|
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| 单位名称 |
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| 单位地址 |
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| 个人住址 |
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来自地区 |
来自地区 |
来自地区 |
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| 单位电话 |
|
|
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个人手机 |
个人手机 |
个人手机 |
个人手机 |
|
| 人员身份 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
□招标人代表□招标代理□投标人代表□监督人员□评标专家 |
| 参加：□开标□评标□监标 |
参加：□开标□评标□监标 |
参加：□开标□评标□监标 |
参加：□开标□评标□监标 |
参加：□开标□评标□监标 |
开评标室号 |
开评标室号 |
开评标室号 |
开评标室号 |
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| 项目名称 |
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| 个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
个人健康情况 |
| 现场体温测量 |
现场体温测量 |
|
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|
|
| 有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
有无发热、乏力、干咳、气促情况□有□无 |
| 登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
登记日前**日内是否来自（或途径）疫情重点地区？□否□是，到达时间为： |
| 登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
登记日前**日内是否离开过****？□否□是 |
| 登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
登记日前**日内是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？□否□是，接触时间为： |
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| 本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的*切后果及法律责任。申报人（签名）：日期： |
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| 存在瞒报或审查不严的，*经发现将严肃处理，并报有关部门依法追究责任。 |
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