报销时除收据等资料外，还需提供急诊诊断证明（加盖诊断证明章）。在指定*家就近的医保定点*级医院就医。****年以前备案的定点医院继续就近的医保定点*级医院或*级以上医院就医，特殊情况经乙方审批后可有效，相关信息由甲方在投保时*并提供给乙方。大额门急诊基本医疗****封顶线部分，必须选择当地*级及以上医院就医，
年的*月份集中提交，其他时间不予受理。若****元以上普通门急诊社用药，对****元限额以内的费用可以进行*次报销，相关票据必须在转进行*次报销，若****元以下大额门（急）诊社保结算费用中含有门特外地发生的意外医疗费用不予报销。
保结算费用中含有门特用药不予赔付。
*、患有社保规定的门诊特殊病的参保职工需先进行门诊特殊病登记后*、出差、探亲的职工在外地突发急诊就医，只能报销急诊费用。超过*、居住校外的退休职工可根据居住地点，经乙方审核备案，指定*家
（**）其他危、急、重病者。（**）急性眼痛、眼红肿，突然视力障碍（*）急性泌尿道出血、尿闭、血闭、肾绞痛。（*）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。（*）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常（*）癫痛发作。（*）迷（*）严重喘息、呼吸困难（**）急性过敏性疾病。
（*）门诊特殊病患者、异地安置和长期驻外地工作人员确认
****年以前经****医疗****管理办公室登记、****市社会****基
金管理中心所属分中心确认的门诊特殊病患者、异地安置和长期驻外地工
作人员，可以继续有效。****年新增、变动的门诊特殊病患者、异地安置
和长期驻外地工作人员，需经****医疗****管理办公室登记、****市
社会****基金管理中心所属分中心确认，参保职工每次提交理赔案件时需
同时提交《异地安置人员登记表》复印件，若参保职工无法提交，则由南
开大学医疗****管理办公室负责提供《异地安置人员登记表》复印件。
其他符合《****市基本医疗****参保人员异地就医管理办法》规定的
临时外出就医、转外就医等异地医疗费用，也可以按照规定予以报销。
*、特别约定
*、****年*月*日以后所发生的合理医疗费用按****年协议约定执
行。
*、乙方将于每年的*、*、*月前**个工作日、**月前**个工作日
（节假、公休日顺延）、**月及转年*月、*月全月（节假日除外）在南
开大学医疗****服务大厅开展收取赔案工作，人员安排视工作量随时调整，
职工排队等候时间不应超过**分钟、****校区与*里台校区服务时间*致
（****校区可视情况随时调整）。遇有大额医疗费用等特殊情况，参保职
工可以通过服务电话预约，乙方可随时提供受理理赔案件服务。上述赔案
受理频次和方式，可根据甲方要求进行协商调整。****年*月以后，如果
还有****年度未理赔的费用，甲乙双方另行约定时间进行理赔服务。
*、申请理赔的医疗费用必须是参保人员本人真实患病的医疗费用，不
**
得弄虚作假，凡发现参保人员家属借其名义就医发生医疗费用的，非患病
购药的，将终止该参保人员的****责任并不退还****费，同时在甲方的有
关媒体披露且取消该参保人员在乙方的参保及理赔资格。对该参保人员全
年的医疗费用不予赔付。
*、乙方应于收到理赔案卷**日之内将理赔款直接划转到职工本人
中信银行卡账户，因职工本人银行卡、票据缺失等原因导致划款失败或缓
支、拒赔，乙方有责任第*时间联系职工本人予以解决。
*、乙方对门诊就医费用累计超过****元的参保人员情立案查勘，
不符合****责任的费用予以拒付。
*、乙方需如实根据协议要求收取甲方参保人员的报销单据，同时在
《服务手册》中明确收取的医保支付金额或票据金额、收取时间及经办人。
*、甲方同*参保人员发生*种门诊费用，即兼有普通门（急）诊费
用和门诊特殊病费用，合并报销时，参保人员年度内门（急）诊费用未达
到社保起付标准时，需提供未达到起付标准的票据材料。参保人员达到或
超过社保门（急）诊起付标准的，不需要提供起付标准以下的票据材料。
门诊特殊病起付标准以下的票据需要全部提交。
*、票据丢失报销要求：参保人员同时提供以下*个要件①丢失票据
的医院存根联复印件或套打电子票据（需包含原票据所有数据内容），并
加盖财务收费章；*个人提交的票据丢失且未通过其他途径报销说明及理
赔申请；经调查情况属实的，票据只能于转年的*月集中申报。
*、乙方将为通过甲方医疗****办公室申请的耀患大病、重病导致医
疗费用支出过高的教职员工，开通理赔绿色通道服务，提供随时报销、*
来自华为备忘录
案以书面方式在甲方医疗****管理办公室橱窗内明示。
（*）票据粘贴要求
参保人员按医院和票据时间先后顺序整理票据，不需粘贴。
*、人员变更
（*）被****人增加
在****期间内且****合同有效时，因人员变动需要增加被****人的，
需甲方参保单位填写相关申请材料，提供相关被****人清单（清单同时提供
电子版），并加盖公章。经乙方审核同意后，收取该被****人的保费，出具
增加被****人的批单。
增加被****人的****责任终止日期必须与首批参保人员*致。增加被
****人的生效日期可选择为即时生效，即：提出申请之日次日的*时起；
也可由甲方参保单位选择生效日期，但自增加被****人生效日期起甲方参
保单位必须已为其办理理“社会基本医疗****”的参保手续并需提供相应证
明文件。
增加被****人原则上只为新调入或新参加工作人员办理，如出现其它
特殊情况需由甲方参保单位出具相关申请和证明文件，并经乙方审核通过
后方可办理。
增加被****人保费=人均年交保费×（剩余****月数/**）
（*）被****人减少
被****人不得申请个人减人退保。在****期间内且****合同有效时，
因人员离职原因需要减少被****人的，由甲方参保单位统*提出申请，提
供相关被****人清单（清单同时提供电子版），并加盖公章。经乙方审核同意
后，出具减少被****人的批单。
减少被****人的生效日期可选择为即时生效，即：提出申请之日的*
时起。也可由甲方选择生效日期，但自减少被****人生效日期起甲方必须
已为其办理“社会基本医疗****”的停止缴费手续并需提供相应证明文件。
如果该被****人未发生本合同责任范围内的****事故，经乙方审核同意后，
退还该被****人的现金价值。如果被****人在****期间内已经发生****事
故的，甲方应在办理减少被****人前提出该被****人的理赔申请。甲方办
理减少被****人后，乙方不再受理该被****人的理赔申请。被****人已经
发生****事故并申请理赔的，减少被****人时乙方不退还现金价值。
现金价值=人均年交保费×（剩余****月数/**）
（*）超过****期间，或因未缴纳保费（含首期或续期****费）等原
因导致的****合同无效（失效）时，无法受理增人、减人等保单服务。
（*）甲乙双方约定统*办理保单服务的提交频次为随时。
（*）保单的****计划*经确定，****期间内不可变更；被****人的
****计划*经确定，****期间内也不可变更。
（*）甲方如有单位信息、人员信息、账户信息等信息需要变更时，
应及时向乙方提出变更申请，同时提交变更申请手续及相关证明文件，经
乙方审核同意后，进行变更并出具变更批单。
（*）部分险种如因特殊原因无法继续履行合同需要解约的，可由甲
方参保单位提出解约申请，并加盖公章，同时提供保单原件、工商营业执
照（或统*社会信用代码证）的复印件并盖公章、法定代表人以及单位经
办人的身份证复印件并盖公章。经乙方审核同意后，出具解约批单。
*、就诊医院
本协议中，凡大额门（急）诊起付标准至封顶线部分的门（急）诊、
住院治疗医院按照社保指定就诊医院执行，门诊医疗费用已经超过大额门
（急）诊基本医疗****封顶线的部分，甲方参保人员就诊的医院仅限于甲
乙双方共同认可的以下定点医院。
综合医院：****医院、中国人民武警部队医学院附属医院、****
医科大学总医院、****市第*中心医院、****市人民医院、****市第*中
心医院、****市第*中心医院分院（原****市第*医院）、****市泰达医
院、****市滨海新区大港医院、****公安医院、****中医院大学附属保康
医院、天****开区王顶堤医院、****医科大学第*医院、****中医药大学
第*附属医院、****中医药大学第*附属医院、****市第*中心医院、天
津医院、****市中医药研究院附属医院、中国人民解放军第***医院（泌
尿科及骨科除外）、****市南开区*潭医院、****市****医院、****市津
南区咸水沽镇卫生院（*级综合医院）、****市****区中医医院、****医
科大学总医院空港医院、****市环湖医院、****市海河医院、****市南开
医院、****附属医院（原****市第*医院）、****市黄河医院、****
市南开区水上公园街卫生服务中心、中国人民解放军联勤保障部队第**
*医院、中国人民解放军联勤保障部队第***医院和平院区、****市津
南区海棠街道社区卫生服务中心、****市****区双港镇卫生院、****市西
青区中北镇卫生院、****市南开区体育中心街社区卫生服务中心、****市
南开区学府街社区卫生服务中心、****市南开区华苑街社区卫生服务中心
****市河西区梅江街社区卫生服务中心、****市第*中心医院、****市北
辰医院、****和平微医医院、****和平微医医院（****微医互联网医院）。
注：如在****和平微医医院（****微医互联网医院）就诊，需提交纸
质联网结算收据原件（加盖收费章）。
专科医院：****医科大学口腔医院（口腔科）、****市口腔医院（口
腔科）、中国医学科学院血液病医院（血液病）、****市胸科医院（心血
管、呼吸科）、****市安定医院（精神科）、****市眼科医院（眼科）、
****泰达心血管医院（心血管）、****市肿瘤医院（肿瘤）、****市公安
局安康医院（精神科）、****医科大学眼科中心（眼科）、****医科大学
朱宪彝纪念医院（糖尿病）、****市中心妇产科医院（妇科）、****市结
核病控制中心（结核病）、****市第*人民医院（传染病）。
上述医院不包括外宾病区、特诊病区、特诊病房、医院内药店。发热门诊：新冠疫情期间，市卫生健康委员会批准设立的发热门诊。
*、参保职工患病到****医院就诊，药品需要外购的，可持南开大
学医院医生开具的外购处方，经****医院主管院长签字后，到****市
南开区同辉大药房（王顶堤艳阳路**号，王顶堤立交桥大牌楼附近）购药
（只限中草药）。
*、参保职工因急诊可就近到医保定点*级或*级以上医院就医，且药
量不得超过*天，急诊就医需提交诊断证明（加盖诊断证明专用章），诊
断证明及收据加盖急诊章。需进行急诊救治的情况包括：
（*）高热（成人**.*度以上）。
（*）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。
（*）休克。
来自华为备忘录
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***—***/****—***** |
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****—**** |
**% |
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*级医院 |
***-**** |
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*级医院 |
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*级医院 |
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*级医院 |
***-**** |
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*级医院 |
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*级医院 |
***—**** |
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| **（含）—**岁 |
*级医院 |
***——**** |
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*级医院 |
***—***/****-—***** |
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*级医院 |
***—**** |
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*级医院 |
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****—**** |
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*级医院 |
***——**** |
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*级医院 |
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****-**** |
**% |
**% |
| 上 |
*级医院 |
***—**** |
**% |
**% |
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*级医院 |
****—***** |
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**% |
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*级医院 |
***—**** |
**% |
**% |
| *级医院 |
****—**** |
**% |
**% |
退休劳
模
**岁（含）以
****—********%
| **岁 |
**岁 |
*级医院 |
医保门（急）诊最高支付限额—***** |
* |
**% |
| （含） |
*级医院 |
医保门（急）诊最高支付限额—***** |
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**% |
| 以上 |
*级医院 |
医保门（急）诊最高支付限额—***** |
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| *级医院 |
****-**** |
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****—***** |
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| 在职 |
在职 |
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***——**** |
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*级医院 |
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*级医院 |
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*级医院 |
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*级医院 |
***—**** |
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*级医院 |
****-**** |
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*级医院 |
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****-**** |
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不满**岁 |
*级医院 |
***-—**** |
**% |
**% |
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*级医院 |
***——**** |
**% |
***%**% |
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*级医院 |
****-**** |
**% |
**% |
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*级医院 |
***——***/****—***** |
* |
***% |
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*级医院 |
***-**** |
**% |
**% |
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*级医院 |
****-**** |
**% |
**% |
| 退休 |
*级医院 |
***——***/****——***** |
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***% |
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*级医院 |
***-**** |
**% |
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*级医院 |
****-**** |
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*级医院 |
***—***/****—***** |
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| **（含） |
***-**** |
**% |
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| -**岁*级医院****—**** |
**% |
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****%
| ***—***/****—***** |
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***% |
| *级医院****—**** |
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| ****—***** |
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***% |
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****—**** |
**% |
**% |
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***—**** |
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**% |
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**岁（含以上 |
***—**** |
**% |
**% |
| *级医院****—**** |
**% |
**% |
| ****—***** |
* |
***% |
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***—**** |
**% |
**% |
| *级医院****—**** |
**% |
**% |
| ****—***** |
* |
***% |
*、参保职工在****期间内没有发生门诊费用，只发生了门诊特殊病费
用，对于“门诊特殊病”基本医疗****起付线（****元）以下部分，扣除
免赔额后（在职职工***元，*月*日后退休职工***元，已退休及*月*
日前退休职工***元，退休劳模及建国前老工人***元，院士/副局级以上
在职职工***元，院士/副局级以上退休职工***元），按照在职职工**%、
*月*日后退休职工**%、已退休及*月*日前退休职工**%、建国前老工
人**%、退休劳模**%、院士/副局级以上职工***%的比例给付。
*、参保职工在****期间内既发生门诊费用又发生了门诊特殊病费用，
对于“门诊特殊病”基本医疗****起付线（****元）以下部分，与门（急）
诊起付线（在职职工***元，*月*日后退休职工***元，已退休及*月*
日前退休职工***元，退休劳模及建国前老工人***元，院士/副局级以上
在职职工***元，院士/副局级以上退休职工***元）合并，扣除免赔额（社
保实际起付标准）后，按照在职职工**%、*月*日后退休职工**%、已退
休及*月*日前退休职工**%、建国前老工人**%、退休劳模**%、院士*
副局级以上职工***%的比例给付。
（*）门诊特殊病、住院补充医疗****（包括已经加入基本医疗****
的外籍职工）
*、参保职工在****期间内发生的符合基本医疗****规定的门诊特殊病
医疗费用，对基本医疗****起付线（****元）以上至封顶线（**）以下
经社保报销后（此社保报销含基本医疗****统筹基金支付金额，不含职工
大病****（津医保局发[******号、津医保局发[****]**号）审核支
付金额）个人自负部分，按照在职职工**%、*月*日后退休职工**%、已
退休及*月*日前退休职工**%、建国前老工人***%、退休劳模***%、院
士/副局级以上职工***%的比例给付。
*、参保职工在****期间内发生的符合基本医疗****规定的住院医疗费
用，对基本医疗****起付线至封顶线（**）以下经社保报销后（此社保
报销含基本医疗****统筹基金支付金额，不含职工大病****（津医保局发
[****]*号、津医保局发【****]**号）审核支付金额）个人自负部分，
按照在职职工**%、*月*日后退休职工**%、已退休及*月*日前退休职
工**%、建国前老工人***%、退休劳模***%、院士/副局级以上职工***%
的比例给付。
“门诊特殊病和住院医疗费用的起付标准合并计算”按照基本医疗保
险相关规定执行。
（*）大频医疗教助补充****（包括已经加入基本医疗****的外籍职
工）
保职工在****期间内发生的作合基本医疗****规定的门诊特珠病、住
*
院医疗费用，对基本医疗****统筹基金封顶线（**元）以上至在职***
元/退休***元部分及在职***元／退休***元以上至大额救助最高支付
限额（***元或社保职工大额医疗救助实际最高支付限额，****年限额，
按照津政函[****]**号文件执行，以社保调整后的限额为准）以下经大
额医疗救助报销后（不含职工大病****（津医保局发[****]*号、津医
保局发【****]**号）审核支付金额）个人自负的部分，按照在职职工**%、
*月*日后退休职工**%、已退休及*月*日前退休职工**%、建国前老工
人***%、退休劳模***%、院士/副局级以上职工***%的比例给付。
（*）意外伤害医疗****（包括已经加入基本医疗****的外籍职工）
参保人员****期间内发生的符合基本医疗****意外伤害附加险规定范
围的意外伤害的医疗费用，对于****元（无门槛费）以下部分，对符合基
本医疗****规定的部分，按照在职职工**%、*月*日后退休职工**%、已
退休及*月*日前退休职工**%、建国前老工人**%、退休劳模**%、院士
/副局级以上职工**%的比例给付；****元以上部分，经基本医疗****报销
后个人自负的部分，按照在职职工**%、*月*日后退休职工**%、已退休
及*月*日前退休职工**%、建国前老工人**%、退休劳模**%、院士/副
局级以上职工***%的比例给付。
（*）短期外籍专家
*、在****期间内所发生的符合基本医疗****支付范围的门（急）诊医
疗费用，扣除免赔额***元后，对于****元以下部分，按照**%比例给付；
*、在****期间内所发生的符合基本医疗****支付范围的“门诊特殊病
医疗费用、住院医疗费用，扣除统筹基金起付标准后，按照**%给付，最
高理算金额为***元。
****年度****
团体补充医疗****服务协议
甲方：****
地址：****市南开区卫津路**号
乙方：****
地址：****市河东区**经路**号人保大厦第*、*、*层
前言
为配合****市政府贯彻落实《****市城镇职工基本医疗****规定》（政
发[****]**号）、《市医保局等*部门关于印发&**;完善我市医疗保障制
度方案&**;的通知》（津医保局发[****]*号）、《****市人民政府关于完
善职工大额医疗费救助制度意见的批复》（津政函[****]**号）等文件
精神，减轻参加基本医疗****职工的医疗费用负担，建立多层次的医疗保
障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗****制度的决定》（国
发【****]**号）等文件，以及《****市城镇企业职工补充医疗****指导
意见》（津劳字[****]***号）通知相关文件的配套规定，并《****市
人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗****门诊共济保障制度实施办
法的通知》（津政办规[****]**号）的规定，依照《守护专家社保补充
团体医疗****》等条款，甲、乙双方本着平等、自愿、友好协商签订如下
协议。
*、投保范围
甲方作为投保人，以其参加****市城镇职工基本医疗****的全体职工、
外籍职工、短期外籍专家，以及****附属中学退休职工作为参保人员，
统*参加乙方的商业团体补充医疗****。
*、****责任
（*）门（急）诊医疗****（包括已经加入基本医疗****的外籍职工）
*、参保职工在****期间内所发生的符合基本医疗****规定的门（急）
诊医疗费用，经****市医疗保障基金管理中心（以下简称社保）报销后，
剩余符合基本医疗****规定的医疗费用（****期内不再限定具体发生时间）
按下列表格的相应比例赔付，商业****审核支付范围完全按照基本医疗保
险规定执行。
建国前老工人普通门急诊报销比例为**%，商业****最高支付限额为
*****元。
| 人员类别 |
医院级别 |
理算金额 |
基本医疗****报销比例 |
商业医疗****报销比例 |
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****---**** |
**% |
**% |
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****—***** |
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| 在职职工 |
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**% |
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***—***/****—***** |
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不满**岁 |
*级医院 |
***—**** |
**% |
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*级医院 |
***—**** |
**% |
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*级医院 |
****—**** |
**% |
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*级医院 |
***—***/****—***** |
* |
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****—**** |
**% |
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不满**岁 |
*级医院 |
***-**** |
**% |
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***——***/****—***** |
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*级医院 |
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* |
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****—**** |
**% |
| 已退休 |
***—***/****—***** |
* |
| 及*月 |
*级医院 |
***——**** |
**% |
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**（含）—**岁 |
*级医院 |
***-**** |
**% |
| 退休职 |
*级医院 |
****—**** |
**% |
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***—***/****—***** |
* |
| 工 |
*级医院 |
***-**** |
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*级医院 |
****—**** |
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*级医院 |
***—***/****-***** |
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****—**** |
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*级医院 |
***——**** |
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****—***** |
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*级医院 |
***—**** |
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| **岁（含）以 |
*级医院 |
****-**** |
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| 上 |
*级医院 |
****—***** |
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***—**** |
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| *级医院 |
****—**** |
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*日前
****—*****
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| *级医院 |
****—**** |
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| *级医院 |
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****—***** |
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****—**** |
**% |
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| **岁（含）以上 |
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***—**** |
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*级医院 |
***—**** |
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*级医院 |
****--***** |
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*级医院 |
***—**** |
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*级医院 |
****—***** |
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**% |
不满**岁*级医院**%**%
***-****
日结案的快速理赔服务。
**、因乙方拒付原因造成与甲方参保人员发生争议，由乙方负责向甲
方参保人员解释和解决。
**、乙方与区域内合作的定点医院合作，通过向合作医院采集的参保
人员就诊和社保结算信息，仅可用于商业补充医疗****的理赔服务。乙方
对参保人的个人信息承担保密义务，不得向除此之外的其他方泄露，如有
泄露，乙方承担全部责任，甲方将依法追究其法律责任。
**、甲方应于本年度****责任期结束后，向****医疗****管理办
公室提供本****责任期的理赔分析报告。
**、****责任期内，如遇社保政策调整，商业补充医疗****责任需做
相应调整，具体调整方案由双方沟通确定。
**、根据甲方需要，乙方在职工双月集中报销结束后，由双方协商进
行职工病种信息统计工作。其中，甲方负责统计具体病种信息，乙方负责
提供所受理的门诊特殊病和住院票据资料及包含职工姓名、身份证号、报
销金额的电子版信息。
**、根据甲方需要，乙方将邀请签约专家为参保职工举办慢性病管理、
中医养生、体检报告解读等专题健康讲座。****年度免费服务次数为*次
**、根据甲方需要，乙方将为参保职工提供就医绿色通道服务，其中
包括预约专家服务和全程陪同就医服务，覆盖全市近**余家*级医院。
****年度服务次数为**次。
**、乙方将通过人保健康公司网站、微信平台、人民健康***等信息
化手段有针对性的为参保职工提供网上健康状况自我测评、养生网络课堂、
即时健康资讯等服务；根据参保职工需要发放电子健康期刊等。
**、在甲方主管部门的组织下，乙方可为参保职工开办健康体检报告
解读会，派副主任以上临床医生进行体检问题咨询解答，并就团体健康状
况及个人健康水平进行评估。参保职工可以通过实名注册乙方“人民健康
***，免费享受健康管家*对*在线咨询服务，还可通过上传体检报告，建
立健康档案，获得健康分析评估报告。
**、其他健康管理服务
乙方在项目实施过程中，根据客户信息，细化客户分类，针对高疾病
风险、高赔付风险人群，采取群发健康提示短信、电话呼出健康干预、定
期专家热线解答参保职工疾病咨询等服务形式开展针对性的健康干预服
务。以期提高参保职工的健康意识，改善健康习惯，提高健康水平，从而
降低疾病恶性转归的几率，从根本上减少补充医疗****的费用支出，通过
健康管理来实现多层次的健康保障与服务。
**、其他说明
（*）****元以下门（急）诊全额垫付报销特殊处理：
根据甲方需要，由于特殊原因无法完成社保审核结算的****元以下门
请****元以下门（急）诊全额垫付报销特殊处理。符合以上条件的参保职（急）诊全额垫付费用，参保职工申请的门诊审批金额超过****元后可申
工每人每年在普通门急诊报销限额以内，可享有不超过审批金额***元的
费用，按照****元以上普通门（急）诊申报理赔。
（*）疫情期间特殊申报：如遇疫情严重的特殊情况，无法现场申报案
件，在****校医院就诊可实现联网刷卡结算，同时参保职工也可选择
手机***自助理赔申报。若部分参保职工无法自助通过***申报的，现场
接收服务的受理时间可延长至疫情结束后*个月，通过现场服务进行中报。
（*）甲方现场如有打印报销理赔明细需求，乙方应按需求提供纸质版
明细，在明细中，对在转年*月集中理赔的项目（合并门槛费、门诊限额
门特药、丢失票据补报）予以注明。
（*）通过国家医保服务平台等自助办理异地安置信息，手机截屏视为
有效异地就医备案记录。
*、协议的变更
本协议生效后，甲乙双方应严格按本协议内容执行，不得擅自变更。
如确因国家法律、法令、政策等不可抗拒的原因需变更时，应提前**天书
面通知对方，经双方达成*致后方可变更。
**、违约责任
甲乙双方应秉承善意履行本协议，如*方因过错不履行本协议或履行
本协议不符合约定时，违约方应承担相应的法律责任。
**、争议处理
本协议执行过程中，双方发生争议的，由双方当事人协商解决，如无
法达成*致，双方均可向被告所在地人民法院提起诉讼。
**、反洗钱条款
甲乙双方应严格遵守中国有关反洗钱法律法规的规定，对依法履行反
洗钱义务获得客户身份资料和交易信息，应当予以保密，根据法律规定，
不得向双方之外的单位和个人提供。
**、协议效力
**
本协议*式*份，甲乙双方各持*份，经双方授权代表签字、加盖公
章并自本协议生效之日起****，甲方向乙方*次性交付本年度保
险费。乙方收取****费后，****出具****单和****费发票作为保
险凭证。
**、其他事项
任何人包括乙方所有员工和****代理人做出的明示、暗示、口头或书
面的解释子，说明或者承诺，与本协议不符合的，均不具有法律效力。
大
市牌分公司
开
份有限
甲方
乙方
保
*
法定代表人签字：
法定代表人签
日期：日期：*********
***、*.**
**
来自华为备忘录
工***元），不需提供门诊起付线以下费用材料，乙方自动对符合协议约
定责任内的参保职工，以职工当年大额门（急）诊社保起付标准金额为准，
予以合并起付线报销；如大额门（急）诊未达到当年社保起付线标准，门
诊和门诊特殊病均需提交未到起付标准部分的医药费收据原件（加盖收费
章）、费用清单原件等。同时，参保职工应妥善保管处方，检查化验报告
病历原件，留存备查。在保单年度结束后，与甲方经办人员以书面形式确
认门特低段减去社保门诊起付标准后，门特剩余部分费用乙方按照商保协
议约定报销。其中，社保根据政策调整门诊起付线标准的，以社保实际起
付线为准。
*、大额医疗费救助补充****
情况*：参保职工门诊特殊病医疗费用通过门特联网刷卡结算的，提
交全部门特联网结算收据原件（加盖收费章）。
情况*：参保职工在定点医院住院后由医院垫付的，需提交该次住院
的全额“住院收据”原件（加盖收费章）、津社保医支字*号表原件（加
盖医院医保章）。
情况*：参保职工住院医疗费用由个人全额垫付的，需提交大额医疗
费救助****金给付表*-*号表原件。所需材料如有变动，以社保经办机构
要求为准。
*、补充医疗****联网刷卡结算
实行补充医疗****联网刷卡结算后，在实行补充医疗****联网刷卡结
算的定点医院刷卡就诊的，票据记录有“人保健康联网已结算”、“人保
健康上传未结算”、“人保健康联网未结算”字样的，无需提交票据报销，
**
由乙方根据医院提交的数据信息进行即时结算或*次报销，被****人均需
妥善留存病历、处方、检查及化验报告等就诊材料以及费用发票，乙方可
能会根据审核情况，要求被****人提供相关资料。
*、意外伤害医疗****
提交基本医疗****意外伤害附加****经办机构出具的相关资料，包括
医疗费用分割单原件、意外险结案报告原件以及被****人身份证明、意外
事故证明、诊断证明、医疗费用收据、清单、处方、检查化验报告和门诊
或住院病历的复印件。上述材料均需加盖意外险经办机构章。
如意外伤害医疗费用涉及参保人已身故，则除上述材料外还需提供受
益人关系证明、受益人身份证明、被****人医学死亡证明、户口注销证明
及受益人的账户信息；其他与确认****事故性质、原因等相关的证明和资
料。
*、“健康优+”手机***自助申报
被****人可以下载乙方开发的“健康优+”
手机***，使用个人参保
信息注册及实名认证后，可利用手机对申报材料进行拍照申报理赔，拍照
申报的案件分类和所需申报材料与提交纸质材料要求完全*致。票据原件
由参保人员留存备查。
（*）医疗险理赔申请时效
参保人员自出险之日起至次年*月**日前可向乙方提出理赔申请。确
认有特殊情况未按时申报的，需在申请时由参保人员所在院系出具相关证
明。理赔申请时效为自出险之日起*年内，逾期未提出理赔申请乙方将视
为甲方参保人员自动放弃理赔权利，乙方将不再负责理赔。
（*）理赔时效及支付方式
乙方将根据甲方需求，调整赔案处理时效，根据案件不同类型实现最
优理赔时效，案件平均处理时效低于**个工作日，对于符合理赔条件的赔
款（包括门诊、门特、住院合并起付线部分的报销），乙方应于次月**日
之前将理赔款通过投保时甲方提供的账户信息划入至参保人员银行账户中
（因职工本人银行卡等原因导致划款失败，乙方有责任第*时间联系职工
本人予以解决），同时向甲方提供全体人员汇总格式理赔明细（*****格
式）、职工个人理赔明细（打印版），均应包括拒付明细清单。乙方因故
缓支、对票据存疑案例须第*时间联系被****人予以解释并沟通解决；拒
赔案件（含通过手机***申报理赔案例）结案后*日内通知到参保人员本
人（书面方式和电话方式）和****医疗****管理办公室（*****格式），
且通知率必须达到***%。
对于标有“人保健康联网未结算”和“人保健康上传朱结算”票据，
乙方应在上述约定时间即时结算理赔（包括门诊、门特、住院合并起付线
部分的报销）。即每年的*月、*月、*月、**月、转年的*月、*月的最
后*个工作日前，将截止到上月底之前的“人保健康联网未结算”和“人
保健康上传未结算”票据理赔金划至参保人员银行卡账户中。同时向甲方
医疗****办公室提供本次理赔人员汇总格式理赔明细（*****格式）、职
工个人理赔明细（打印版），均应包括拒付明细清单。同时提供受理案件
现场职工登记的个人账户信息和联系电话。
（*）理赔情况沟通
甲乙双方定期召开沟通会，了解参保人员的需求，对参保人员所反映
的问题进行分析汇总，甲乙双方协商后，提出最佳解决方案，并将解决方
（*）上述医疗费用均为符合****市基本医疗****规定但需个人自负
的医疗费用，商业****审核支付范围与基本医疗****保持*致（职工大病
****（津医保局发（******号、津医保局发【****]**号）审核支付金
额除外），凡是符合基本医疗****审核支付范围的合理费用，商业****均
应按照协议约定比例完全支付，不应再有其他报销限制条款。每*****年
度与社保结算年度完全契合。跨****年度的医疗费用按照社保结算截止时
间划分，结算截止时间前发生的医疗费用在本****年度内累计；结算截止
时间后发生的医疗费用进入下*个****年度，按照社保的计算方法重新从
*开始累计。如遇****市基本医疗****政策、待遇调整，按****市有关政
策、规定执行。必要时，经双方协商*致，商业****责任予以适当调整并
签订补充协议。
（*）个人负担医疗****
参保职工在****期间内发生的，经补充医疗****给付后个人负担部分及
自费增付医疗费用，符合下列情形之*的，按照双方约定的比例进行给付，
****期间内乙方累计支付限额为***元。
*、由于补充医疗****运行初期，被****人对相关医保规定不熟悉，而
发生的基本医疗****和补充医疗****没有涵盖的医疗费；
*、由于被****人生活困难，确实无力支付的自费部分医疗费；
*、由于医疗技术的发展，出现新的医疗手段，但基本医疗****尚未及
涵盖而发生的医疗费；
*、被****人因患重大疾病导致超过****金额以上部分的住院医疗费用；
*、被****人因重大意外事故或急性病发作导致未在指定医疗机构就诊
的急救医疗费用；
*、被****人因患重大疾病需长期治疗，造成家庭生活困难，超过****
**
金额以上部分的住院或门诊医疗费用；
*、被****人因患重大疾病需要新型诊疗方式治疗，超过****金额以上
的住院或门诊医疗费用。
*、****费
****年参保人员每人每年保费为*******元，统计人数为****
*人
（其中含短期外籍专家*人），****年缴纳保费总计为***********元
（大写金额：
*************元整），短期外籍专家不
缴费。
*、****期限
****年度协议中补充医疗****的****期间自****年*月*日*时起
至****年**月**日***时止；短期外籍专家****的****生效日期与保
险合同载明的生效日期*致，终止日期为****年**月**日。
*、投保程序
*、投保书（加盖投保单位公章）
*、****责任确认表（加盖投保单位公章）
*、电子及纸质名单，名单内容需包含参保人员姓名、性别、身份证
号码（外籍教师为国籍、国家、护照号码、性别及生日）、人员类别、个
人账户户名、银行卡号及开户行信息。（纸质名单首、尾页加盖投保单位
公章，及骑缝章）
*、投保单位营业执照或事业单位法人证书复印件（加盖投保单位公章）
*、投保单位经办人身份证复印件（加盖投保单位公章）
*、团险保全业务委托授权书（加盖投保单位公章）。
**
乙方对参保人的个人信息（包括但不限于身份证号码、人员类别、个
人银行账户信息等）承担保密义务，不得向其他方泄露，如有泄露，乙方
承担全部责任，甲方将依法追究其法律责任。
*、****金的申请和给付
（*）申请医疗****金需提供的资料
通用材料：
*、索赔申请书（乙方受理后，索赔申请书需由甲方医疗****管理办公
室盖章）
*、参保职工理赔申请书（仅限门诊、门特联网结算类、门诊全额垫付
类）
根据反洗钱相关监管规定，如理赔金额大于等于**元人民币，需提
交被****人银行卡复印件及个人身份证明复印件。
专用材料：
*、已经申请了大额门（急）诊基本医疗****的部分
情况*：参保职工门诊医疗费用通过门诊联网刷卡结算，仅提交全部
门诊联网结算收据原件（加盖收费章）。同时，参保职工应妥善保管处方、
费用清单、检查报告及病历等相关材料原件，留存备查。
情况*：参保职工门诊医疗费用个人全额垫付的，提交社保经办机构
审核结算完毕的津社保医支字***号表原件（加盖社保专用章）。
*、已经超过大额门（急）诊基本医疗****封顶线的部分
需提交下列材料：门诊收据原件（加盖收费章）和对应的费用清单原
件、药品处方原件、检查化验报告。同时，参保职工应妥善保管病历原件，
**
留存备查，如票据发生的医疗项目无处方和报告可提供的情况下，请提交
病历原件。急诊就医需提供收据和诊断证明（加盖诊断证明专用章）上
述材料如为计算机打印票据可不加盖医保章）
*、合并起付线
如*年内大额门（急）诊医疗费累计未达到大额门（急）诊补助起付
标准的，需提交医药费收据原件（加盖收费章）、如票据上标明材料不齐
详见清单的票据，需要提交清单原件。同时，参保职工应妥善保管处方、
检查化验报告、病历等原件，留存备查。
*、基本住院和门诊特殊病补充医疗****
情况*：参保职工门诊特殊病医疗费用通过门特联网刷卡结算的，提
交全部门特联网结算收据原件（加盖收费章）。
情况*：参保职工在定点医院住院后住院医疗费用由医院垫付的，提
交该次住院的全额“住院收据”原件（加盖收费章）及津社保医支字*号
表原件（加盖医保章）。
情况*：参保职工住院或门诊特殊病医疗费用由个人全额垫付的或住
院前急诊留观的，提交社保经办机构审核结算完毕的津社保医支字***号
表原件（加盖社保专用章）。所需材料如有变动，以社保经办机构要求为
准。
情况*：如参保职工申请门诊特殊病费用与门诊费用合并起付线报销
的，大额门（急）诊达到起付线标准（在职职工***元，*月*日后退休
职工***元，已退休及*月*日前退休职工***元，退休劳模及建国前老
工人***元，院士/副局级以上在职职工***元，院士/副局级以上退休职
**
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