| ****学院第*附属医院医用耗材遴选报名表（*包） |
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| 投标公司全称（填写公司规范全称）： |
投标公司全称（填写公司规范全称）： |
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投标公司联系人姓名： |
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联系人手机号码： |
联系人手机号码： |
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| 序号 |
分类 |
耗材名称 |
产品名称（与注册严格*致）无需注册证的打“/” |
注册备案号 |
规格型号 |
包装单位 |
耗材企业名称 |
省平台价（元） |
包装参考价（元） |
收费形式（必填项，可收费的写“自费”或“医保”，不可收费的写“无”） |
使用该产品的医院名称 (必须是可提供使用证明的****省*级医院名称) |
是否集采或联合体采购 |
| 序号 |
分类 |
耗材名称 |
产品名称（与注册严格*致）无需注册证的打“/” |
注册备案号 |
规格型号 |
包装单位 |
耗材企业名称 |
省平台价（元） |
包装参考价（元） |
收费形式（必填项，可收费的写“自费”或“医保”，不可收费的写“无”） |
使用该产品的医院名称 (必须是可提供使用证明的****省*级医院名称) |
是否集采或联合体采购 |
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（举例）动脉灌注管 |
*次性使用动脉插管 |
国械注准*********** |
金属弯头 ***、****、**** |
*根/包 |
山东威高新生医疗器械有限公司 |
**.** |
**.** |
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***医院、***医院 |
否 |
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…… |
…… |
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| 注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
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| 注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
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| 注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
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注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
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| 注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
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| 注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
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注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
注意： *、要求所提供耗材均为省平台及省医保范围内，可收费耗材原则上应为能报销耗材，如确为非省医保报销范围内的不可替代产品，则在收费形式*栏备注自费；不可收费的填无。 *、已经集采的倾向集采项目。 *、此表各项不能出现任何合并单元格的情况，否则无法筛选及放映。 *、分类必须按附件*所给分类提供，以便于查找筛选，产品名称需与注册证名称*致。 *、各产品不同品牌规格另起*行并分别对应单价填写。 *、请将该表打印纸质版并盖章交至****学院第*附属医院设备科（*号楼*楼）；联系人：***************、王老师***********。 |
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