残疾人辅具适配服务定点机构项目残疾人（助听器）适配定点服务机构003合同-比地招标网

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公告内容：

*、合同编号：********-**-*-******

*、合同名称：残疾人辅具适配服务定点机构项目残疾人（助听器）适配定点服务机构***合同

*、项目编号(或招标编号、****计划编号、采购计划备案号

等、如有)：********-**-*-***

*、项目名称：残疾人辅具适配服务定点机构项目

*、合同主体

采购人（甲方）：****市****区残疾人联合会

地址：-

联系方式：*****

供应商（乙方）：****市知音堂****有限公司

地址：暂无

联系方式：暂无

*、合同主要信息

主要标的信息：残疾人辅具适配服务定点机构项目残疾人（助听器）适配定点服务机构

规格型号（或服务要求）：服务内容：必须与纳入《****市残疾人辅具适配产品目录》的厂家签订《****市残疾人辅具适配服务协议》，能提供相应采购单元的辅具产品目录的所有产品。服务费收取标准按照****市残联公布的最新残疾人辅具适配产品目录结算（产品目录中的产品适配价格已包含中标机构服务费，因此服务费不再另行结付）。协助好区残联做好辅具适配评估、台账资料、信息系统录入以及后续维保工作。区残联按《****区残疾人辅助器具适配补贴实施办法》中的补贴标准予以拨付。做好适配服务的售后服务以及信息反馈工作。

联系方式：暂无

主要标的数量：*项

主要标的单价：******.**元

合同金额：***元

履约期限、地点等简要信息：**个月

采购方式：*******

*、合同签订日期：****-**-** **:**:**

*、合同公告日期：****-**-** **:**:**

*、其他补充事宜：

*********************************************辅具合同-助听器（****年*月**日至****年*月**日）.***

************-**-*-***

****合同书

甲方（采购方）：****市****区残疾人联合会

联系人：****

联系电话：****-********

联系地址：****市****区阳澄湖东路行政中心**号楼

乙方*（供应方）：顺风耳听力科技（****）有限公司

联系人：许雪财

联系电话：***********

联系地址：****市姑苏区天筑家园**幢***室

乙方*（供应方）：****市知音堂****有限公司

联系人：钟敏屹

联系电话：***********

联系地址：****吴中经济开发区城南街道海星生活广场*幢***、***室

乙方*（供应方）：****海卡缔听力技术有限公司

联系人：李明

联系电话：***********

联系地址：****吴中经济开发区吴中大道****号**幢**

备案经办机构：****市****区****服务中心

地址：****市****区阳澄湖东路*号**号楼

联系电话：****-********/********

根据甲方核准残疾人辅具适配服务定点机构采购计划，依据甲方委托****

进行本项目********-**-*-***碳商的成交结果，确定乙方为本次第*采购单元成交供应商，现依照碳商文件、

乙方的响应文件及相关文件的内容，签订本合同书。

*.合同内容

*.*乙方向甲方负责残疾人（助听器）适配，同时乙方须向甲方提供配套服务。

*.服务要求

*.*甲方聘请乙方提供以下服务：

************-**-*-***

（*）本合同项下的服务指：残疾人（助听器）适配定点服务机构。

（*）服务内容：必须与纳入《****市残疾人辅具适配产品目录》的厂家签订《****市残疾人辅具适配服

务协议》，能提供相应采购单元的辅具产品目录的所有产品。服务费收取标准按照****市残联公布的最新残疾

人辅具适配产品目录结算（产品目录中的产品适配价格已包含中标机构服务费，因此服务费不再另行结付）

协助好区残联做好辅具适配评估、台账资料、信息系统录入以及后续维保工作。区残联按《****区残疾人辅助

器具适配补贴实施办法》中的补贴标准予以拨付。做好适配服务的售后服务以及信息反馈工作。《****区残疾

人辅助器具适配补贴实施办法》详见附件。

（*）服务期限：**个且。

*．合同价格支付

*.*项目经费按季度支付，乙方将****区残疾人基本型辅助器具补贴申请表和正规收款票据送至甲方，

项目经费专款专用，甲方根据《****区残疾人辅助器具适配补贴实施办法》文件要求对乙方进行经费核查，根

据****区残疾人基本型辅助器具补贴标准给予经费拨付。

*.*支付方式：转账。

名称	纳税人识别号	地址、电话开户行	账号
顺风耳听力科技（****）有限公司	******************	**市姑苏区天筑中国银行股份有限家园幢*室、公司何山路支*********行	************
**市知音堂**有限公司	******************	**吴中经济开发区城南街道海星生中行*民治路支活广场幢*、行室、**********	************
****海卡缔听力技术有限公司	******************	**吴中经济开发中国建设银行股份区吴中大道号有限公司高新幢、区支行-******	********************

*.权利与义务

*.*乙方须按照招标文件要求实施项目，服务期间所提供的产品是全新的未经使用的产品，并且必须与

《****市残疾人辅具适配产品目录》中的品种，型号参数*致（残疾人选择的目录外的产品除外）。乙方的收

费标准必须严格按照《****市残疾人辅具适配产品目录》的价格执行。

*.*乙方按要求做好售后服务，对质保期内产品的较轻的非人为损坏应及时维修，对于质保期内的较重

的非人为损害应与厂家联系及时维修，对超出质保期的维修服务可向残疾人收取相应的维修成本。

*.*乙方在项目实施周期内接受甲方的监管和评估，并提交监管和评估所需的所有项目信息和资料。

*.*在项目实施过程中，如发现乙方存在“苏财购字（****）*号”文件中所列失信或不良行为的，甲方

有权立即停止本项目并追究责任，乙方*年内不得参加甲方主办的其他****活动，并计入****市****

有关诚信记录。

************-**-*-***

*.*乙方应主动接受并配合甲方及市残联、财政、审计等部门对本项目的检查、指导和监督。

*.*甲方和乙方均拥有实施本项目产生的报告、音频、视频、照片、课件、手册等所有文字资料和影像

资料的无偿使用权。

*．不可抗力

*.*因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。但合同*方延迟履行

后发生不可抗力的，不能免除责任。

*.*合同*方因不可抗力不能履行合同的，应当及时通知对方，以减轻可能给对方造成的损失，并应当

在合理期限内提供证明。

*.合同修改

*.*甲方和乙方都不得擅自变更本合同，但合同继续履行将损害国家和社会公共利益的除外。

*.转让和分包

*.*****合同的部分和全部都不得转让和分包。

*合同的解除

*.*有下列情形之*，合同*方可以解除合同：

（*）因不可抗力致使不能实现合同目的，未受不可抗力影响的*方有权解除合同；

（*）因合同*方违约导致合同不能履行，另*方有权解除合同

（*）采购文件规定的其他可以解除合同的情况。

*.*有权解除合同的*方，应当在违约事实或不可抗力发生之后**天内书面通知对方以主张解除合同，

合同在书面通知到达对方时解除。

*争议解决办法

因本合同或与本合同有关的*切事项发生争议，由双方友好协商解决。协商不成的，任何*方均可选择以

下方式解决：

方式*：双方达成仲裁协议，向约定的仲裁委员会申请仲裁，本合同约定的仲裁委员会是合同履行地仲裁

机构；

方式*：向甲方所在地的人民法院起诉。

**.合同生效及其他

**.*本合同经双方签字并盖公章后生效，同时由****监督管理部门备案。

**.*下列文件为本合同不可分割部分：

①成交通知书；

②乙方响应文件；

③碳商采购文件；

④乙方在碳商过程中所作的其他承诺、声明、书面澄清等。

************-**-*-***

**.未尽事宜

未尽事宜应按照《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国****法》等相关法律法规之规定解释。

**．附则

本合同*式*份，甲方*份、乙方*份，****监督管理部门备案*份，采购代理机构*份。

************-**-*-***

.以下无正文，为合同签章部分……

甲方（盖章）：

代表人（签字）：

****.*.**

签订日期：

乙方（盖章）：

代表人（签字)

乙方（盖章）：

代表人（签字）:

乙方（盖章）：

李明

代表人（签字）:

附件：

****区残疾人辅助器具适配补贴实施办法

为进*步提高残疾人辅助器具适配水平，完善残疾人辅助器具适配保障体系，依据《苏

州市残疾人保障条例》和《关于印发****市残疾人辅助器具适配补贴实施办法的通知》（苏

残字（****）**号）文件精神，结合我区实际情况，制定本办法。

*、残疾人基本辅助器具免费适配服务

残疾人基本辅助器具免费适配服务对象：具有本区户籍持有肢体（下肢）和视力*、*

级《中华人民共和国残疾人证》的残疾人。

免费辅助器具适配目录，见附件*。

*、残疾人辅助器具适配服务补贴对象

辅助器具适配补贴对象是指具有本区户籍的以下人员：

（*）持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人；

（*）**周岁以下残疾儿童（需国内*级以上专业医疗机构诊断证明及相关检查诊断材

料）；

（*）在校残疾学生（需出具有效学生证和国内*级以上专业医疗机构诊断证明及相关

检查诊断材料）。

*、补贴标准

（*）《****区残疾人基本型辅助器具补贴目录》（附件*，以下简称《补贴目录》）

明确了本区可提供适配补贴的残疾人辅助器具品种范围、补贴标准、使用年限。补贴标准含

辅助器具补贴和适配评估、维修维护等服务费用，服务费用为补贴标准的**%。《补贴目录》

分为*、*、*、**类，其中，*类为假肢、矫形器和助听器类辅助器具；*类为轮椅代步类、

助行类、生活护理类、光学和电子助视类、导盲信息类、康复类、安全类辅助器具；*类为

家庭无障碍改造；*类为人工耳蜗手术。符合残疾人辅助器具适配服务补贴的对象可在附件

*和附件*目录中自由选择适配补贴辅具。补贴目录将根据****市残联文件适时调整，并向

社会公布。

（*）采用分类按比例开展辅助器具适配工作。

*.补贴对象适配《补贴目录》内的*类辅助器具可享受相应补贴。实际发生费用未超过

对应补贴标准的，按适配辅助器具的实际发生费用给予补贴；实际发生费用超过对应补贴标

准的，按对应补贴标准给予补贴，超出部分由个人支付。

*.补贴对象适配《补贴目录》内的*类辅助器具：

（*）低保家庭、低保边缘家庭、低收入家庭、就业年龄段内没有享受单位缴纳社会保

险的无业无固定收入的残疾人，在校残疾学生、**周岁以下（不含**周岁）残疾儿童适配

《补贴目录》内的*类辅助器具可享受相应补贴。实际发生费用未超过对应补贴标准的，按

适配辅助器具的实际发生费用给予补贴；实际发生费用超过对应补贴标准的，按对应补贴标

准给予补贴，超出部分由个人支付。

（*）其他残疾人按对应补贴标准的**%给予补贴。实际发生费用未超过对应补贴标准

**%的，按适配辅助器具的实际发生费用给予补贴；实际发生费用超过对应补贴标准**%的，

按对应补贴标准的**%给予补贴，超出部分由个人支付。

*.补贴对象申请《补贴目录》内的*类家庭无障碍改造：低保家庭、低保边缘家庭、低

收入家庭、就业年龄段内没有享受单位缴纳社会保险的无业无固定收入的残疾人家庭，在校

残疾学生、**周岁以下（不含**周岁）残疾儿童家庭可享受相应补贴。家庭无障碍改造实

际发生费用未超过对应补贴标准的，按实际发生费用给予补贴；家庭无障碍改造实际发生费

用超过对应补贴标准的，按对应补贴标准给予补贴，超出部分由个人支付。

*.补贴对象申请《补贴目录》内的*类人工耳蜗手术补贴：**周岁以下（含**周岁）

重度或极重度听障儿童在人工耳蜗植入术后可享受相应补贴。人工耳蜗金额未超过对应补贴

标准的，按实际发生费用给予补贴；人工耳蜗金额超过对应补贴标准的，按对应补贴标准给

予补贴，超出部分由个人支付。

（*）补贴对象只能申请与其残疾类别相适应的辅助器具。如需跨残疾类别申请辅助器

具，应征得本地县级残联同意后方可申请。**周岁以下残疾儿童（不含**周岁）、在校残

疾学生，持国内*级以上专业医疗机构诊断证明及相关检查诊断材料申请与其残疾障碍具有

关联性的辅助器具。

（*）*类辅助器具补贴对象根据功能评估方案进行适配，**周岁以下残疾儿童（不含

**周岁）、在校残疾学生适配矫形器每年补贴总额不超过****元；*类辅助器具补贴对象

每年最多可申请*种辅助器具。

（*）同*品种辅助器具在使用年限内不得重复申请（助听器使用年限内可申请左右耳

各*台；假肢、矫形器使用年限内可申请左右肢各*具）。

*、产品目录

依据市残联每年组织编制《****市残疾人辅助器具适配产品目录》（以下简称《产品目

录》）开展辅助器具适配补贴工作，如残疾人确因需要选择目录以外的产品，必须经由区残

联审核同意，方可享受补贴。

*、服务流程

残疾人辅助器具适配应当遵循方便、就近、安全原则，对行动不便残疾人可提供上门适

配服务。

(*）*、*、*类辅助器具适配服务流程：

*.申请。补贴对象（监护人或联系人）携带申请材料向户籍所在地村（社区）或镇（街

道、区）提出辅助器具适配服务申请，填写《****区残疾人辅助器具适配补贴申请表》（附

件*）。

*.初审。村（社区）或镇（街道、区）工作人员对残疾人辅助器具申请材料进行初步审

核。

*.复审。区残疾人综合服务中心对上报材料进行复审，复审通过后转介至辅助器具适配

定点服务机构。

*.评估。辅助器具适配定点服务机构根据残疾人功能障碍、个人愿望、居家环境等因素，

对残疾人适配辅助器具开展评估，提出辅助器具适配方案。

*.审核。区残疾人综合服务中心对辅助器具适配定点服务机构提出的适配方案进行审

核，并将审核结果反馈至定点服务机构。

*.适配。辅助器具适配定点服务机构根据适配服务方案开展适配服务。

*.回访。辅助器具交付残疾人使用*个月内，村（社区）或乡镇（街道）通过电话、上

门等方式对残疾人使用辅助器具情况进行评估，并填写《****区残疾人辅助器具适配服务回

访登记表》（附件*）。

*.维修。辅助器具保修期限内出现非故意损坏的，由定点服务机构或辅助器具厂家提供

保修服务。保修服务期限外，如需更换*部件或维修的，产生费用由补贴对象自理。

（*）*类人工耳蜗手术补贴办理流程：

*.申请：补贴对象（或监护人）携带申请材料向户籍所在地的村（社区）或镇（街道、

区）提出人工耳蜗手术补贴申请，填写《****区人工耳蜗植入手术补贴申请表》（附件*），

村（社区）或镇（街道、区）工作人员对申请材料初审并做好申请登记。

*.审核评估：村（社区）或镇（街道、区）工作人员将审核材料递交至区残疾人综合服

务中心，区残疾人综合服务中心对相关材料进行复审。

*.手术：申请人自行选择医疗机构进行人工耳蜗植入手术。

*.补贴：人工耳蜗植入手术完成后，补贴对象（或监护人）将医疗机构人工耳蜗植入医

学报告、出院小结、人工耳蜗发票及费用清单递交至户籍所在地的村（社区）或镇（街道、

区）。村（社区）或镇（街道、区）将有关材料递交区残疾人综合服务中心，区残疾人综合

服务中心审核通过后，方可给予补贴

*、服务机构

（*）结合本地残疾人辅助器具服务需求、辅助器具适配社会资源情况，通过政府购买

服务方式确定残疾人辅助器具适配定点服务机构；确有困难的，可情分类确定。

（*）残疾人辅助器具适配定点机构基本条件：

*.具有国家行政管理部门批准的相应从业资质

*.取得消防合格证书；

*.具有开展残疾人辅助器具服务工作的场地设施和基本设备

*.配备有资质的辅助器具适配专业人员。

（*）残疾人辅助器具定点服务机构职责

*.遵守国家法律法规

*.接受残疾人联合会业务指导；

*.按照相关技术规范开展辅助器具适配服务，并确保残疾人辅助器具使用安全；

*.严格执行《****市残疾人辅助器具适配产品目录》价格，做到价物相符：

*.承担服务所产生的技术、质量、安全责任；

*.开展维修业务。

（*）残疾人辅助器具适配定点服务机构有下列行为之*的取消定点服务资格，*年内

不得再认定为残疾人辅助器具定点服务机构：

*.违反国家有关法律法规的

*.不按照相关技术规范开展残疾人辅助器具适配服务，造成残疾人伤害的；

*.弄虚作假、骗取残疾人辅助器具适配补贴经费的

*.不执行《****市残疾人辅助器具适配产品目录》价格的；

*.出现严重事故，在社会上造成不良影响的；

*.其他违规行为。

*、监督管理

（*）建立健全监督检查机制，加强对相关定点机构的指导、管理和监督，对残疾人辅

助器具适配情况和服务质量定期开展监督检查。

（*）残疾人在申请辅助器具适配补贴中弄虚作假、虚报冒领以及将补贴适配的辅助器

具出售、出租、转让的，*经发现，取消其辅助器具补贴资格。

（*）加强辅助器具适配补贴经费的管理，严格遵守相关财务规定，确保残疾人辅助器

具适配补贴资金规范使用，不得虚报、冒领、截留、挪用和滞留资金。

*、经费管理

（*）免费辅助器具适配目录涉及经费列入区级财政预算；《补贴目录》中*、*、*类

涉及经费列入区级财政预算，*类涉及经费区镇各半承担。

（*）本办法自****年*月*日起实施。《关于印发&**;****区残疾人辅助器具适配服务

实施办法&**;的通知》（相残字[****）**号）和《关于对****区听力障碍人员人工耳蜗植入

手术费用补贴的通知》（苏残字（****）**号）同时废止。

附件：*.****区残疾人基本型辅助器具免费适配目录

*.****区残疾人基本型辅助器具补贴目录

*.****区残疾人基本型辅助器具补贴申请表

附件*：

****区残疾人基本型辅助器具免费适配目录

辅具分类	品名	单位	免费适配（元）	使用年限
*.轮椅代步车类（适应下肢残疾人）	*.普通轮椅	辆	***	*
	.手杖	支	**	*
*.助行器类（适应下肢残疾人）	.腋拐	副	***	*
*.助行器类（适应下肢残疾人）	.*脚拐	个	***	*
*.助行器类（适应下肢残疾人）	.助行器	个	***	*
.视障导盲信息类（适应视力-*级的残疾人）	.*节成人盲杖	根	**	*

附件*：

****区残疾人基本型辅助器具补贴目录

类别	辅具类别	名称	单位	补贴标准（元）	使用年限（年）
		.儿童、在校残疾学生上肢假肢（含装配费）	具	****	*
		.大腿假肢（含装配费）	具	****	*
		.小腿假肢（含装配费）	具	****	*
		.矫形鞋	双	***	每年最多补贴*双
		.腕手矫形器	具	***	*
		.肘腕手矫形器	具	****	*
*	*.假肢类	.成人上肢假肢（含装配费）	具	****	*
		.躁足矫形器	具	****	*
	*.残疾儿童、在校残疾学生矫形器（含装配费）	.矫形鞋垫	双	****	.
		.膝踩足矫形器	具	****	*
		.髓膝踩足矫形器	具	****	*
		.膝部矫形器	具	****	*
		.髓矫形器	具	****	*
		.*胸腰歌矫形器	具	****	*
		.*头颈胸矫形器	具	****	*
	*.成人矫形器	.成人矫形器（含装配费）	人	****	*
	*.助听器类	.成人助听器	台	****	*
	*.助听器类	.儿童助听器	台	****	*
		.护理型轮椅	辆	***	*
		.多功能轮椅	辆	****	*
		.便携式轮椅	辆	***	*
		.儿童轮椅	辆	****	*
		.座便轮椅	辆	***	*
		.电动轮椅	辆	****	*
		.高靠背手推坐便轮椅	辆	****	*
		.手摇*轮车	辆	***	*
*	*.轮椅代步类	.普通轮椅	辆	***	*
		.肘拐	支	***	*
		.*脚拐	个	***	*
		.儿童拐杖	支	***	*
	*.助行类	.腋拐	副	***	*
		.手杖	支	**	*
		.助行器	个	***	*
		.*轮儿童助行器	个	***	*
		.折叠式座便器助力架	个	***	*
		.座便器助力架（电动）	个	****	*

		.沐浴凳（椅）	张	***	*
		.护理床	张	****	*
		.防褥疮床垫	张	****	*
		.防褥疮坐垫	张	***	*
		.移乘板	块	***	*
		.吸盘碗	个	***	*
		.自助餐具	套	**	*
		.安装式盘架	个	**	*
		.*穿衣杖	个	**	*
		.*可调牙刷	只	**	*
		.*进食自助具套装	套	***	*
		.*洗浴自助具套装	套	***	*
		.低视力矫正眼镜	副	***	*
		.支架放大镜	只	**	*
		.单筒望远镜	只	**	*
		.放大镜	只	**	*
	*.光学和电子助视器类	.中距离可调焦光学助视器（放大镜）	只	**	*
*	*.生活护理类	.座便器	个	***	*
		.滤光镜	只	***	*
		.胸挂式助视器	只	***	*
		.立式助视器	只	**	*
		.手持式电子助视器	台	***	*
		.*台式电子助视器	台	****	*
		.盲人听书机	个	***	*
		.盲人电脑语音软件	套	***	*
		.盲人平板电脑	台	***	*
		.*节成人盲杖	根	**	*
		.*节儿童盲杖	根	***	*
	*.导盲信息类	.盲人手机	部	***	*
		.*节盲杖	根	***	*
		.滚轮盲杖	根	***	*
		.防溢报警器	只	**	*
		.*无障碍门铃	只	***	*
		.*易写手写屏	只	***	*
	**.康复类	*.儿童站立架	台	****	*
	**.康复类	*.儿童坐姿矫正椅	台	****	*
	**.安全类	*.防走失腕表	个	***	*
*	**.家庭无障碍改造	**.家庭无障碍改造	户	****	*
*	**.人工耳蜗	**.人工耳蜗	人	******	*次性

附件*:

****区残疾人辅助器具适配补贴申请表

身份证号

残疾证号

医保编号

联系电话

户籍地址

家庭住址

监护人或联系人

与残疾人关系

联系电话

申请人基本情况

姓名

性别

出生日期

年月日

残疾类别级别

口视力残疾口听力残疾口肢体残疾口智力残疾口言语残疾口精神残疾口多重残疾残疾等级：口*级口*级口*级口*级

申请人状况

口低保或低保边缘家庭（证号：）口低收入家庭口**周岁以下（不含**周岁）残疾儿童口在校残疾学生口就业年龄段没有享受单位缴纳社会保险的无业无固定收入残疾人口其他持证残疾人

村（社区）、镇（街道、区）初审意见：（签字盖章）：年月日

辅具适配

辅具名称

辅具厂家

辅具型号

辅具费用（元）

区级补助（元）

医保补助（元）

合计

家庭无障碍改造内容：

家庭无障碍改造费用（元）:

区级补助（元)

适配机构盖章：年月

辅具申请人或监护人、联系人签字：年月日

区残联审核意见：

（签字盖章）：年月日

注：本表*式*份，镇（街道、区）、区残疾人综服中心、适配机构和区残联各留存*份。

附件*:

****区人工耳蜗植入手术补贴申请表

姓名

性别

出生日期

年月日

身份证号码

医保编号

家庭住址

户籍所在地

监护人姓名

与申请人关系

监护人身份证号

联系电话

裸耳听力*/*（**)

测听方式

口纯音测听口行为测听口声阻抗测听口脑干诱发电位

是否佩戴助听器

口是口否

初次佩戴日期

年月

助听效果

手术机构

手术日期

人工耳蜗植入体型号

植入手术发票金额（元）

区级补助金额（元）

镇级补助金额（元）

医保补助金额（元）

村（社区）、镇（街道、区）初审意见：（签字盖章）年月日

区残联审核意见：（签字盖章）年月日

注：本表*式*份，镇（街道、区）和区残联各留存*份。

附件*：

****区残疾人辅助器具适配服务回访

登记表

姓名		监护人（或联系人）	监护人（或联系人）			联系电话
户籍地址
家庭住址
适配服务定点机构
适配辅具名称
辅具使用情况	口正常使用口弃用	口正常使用口弃用	口正常使用口弃用	口正常使用口弃用	口正常使用口弃用	口正常使用口弃用	口正常使用口弃用
辅具使用情况	弃用原因：口辅具不合适口辅具损坏口其他原因	弃用原因：口辅具不合适口辅具损坏口其他原因	弃用原因：口辅具不合适口辅具损坏口其他原因	弃用原因：口辅具不合适口辅具损坏口其他原因	弃用原因：口辅具不合适口辅具损坏口其他原因	弃用原因：口辅具不合适口辅具损坏口其他原因	弃用原因：口辅具不合适口辅具损坏口其他原因
残疾人满意度	口满意口不满意	口满意口不满意	口满意口不满意	口满意口不满意	口满意口不满意	口满意口不满意	口满意口不满意
维修需求或改进意见
回访人签名			回访日期	回访日期

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残疾人辅具适配服务定点机构项目残疾人（助听器）适配定点服务机构003合同

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