防医保飞行检查！2023年康复治疗、康复评估和理疗，医疗服务项目技术规范！

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康复治疗、评定和理疗的内容

康复 理疗 中医 领域

* 执业行为&**;&**;&**;&**;

开展康复、中医需要有相应的科室设置

检查内容：核查《医疗机构执业许可证》是否登记康复、中医科。即《执业许可证》执业范围是否登记有康复、中医。

* 执业资质&**;&**;&**;&**;

中医诊疗需要中医执业类别医师开展。（康复理疗项目也需要具有相关资质的医师开展）。

检查内容：《医师执业资格证》核查执业范围。

提醒

许多地方的医保服务协议明确规定开展中医诊疗服务须由本机构执业的中医（类）专业技术人员实施，不能聘用非中医（类）专业技术人员开展中医诊疗服务。

使用不具备中医（类）专业技术人员开展中医类诊疗服务，不仅涉及超范围执业，会面临严重的医保违规处罚。且《医疗机构管理条例实施细则》第***条规定：医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按任用非卫生技术人员处理，除了罚款以外，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》。

* 是否合理诊疗&**;&**;&**;&**;

康复诊疗，理疗，中医诊疗服务开展须具备相关适应症，不具备适应症或多个功能相似的诊疗项目同时使用，检查时容易被判定为过度医疗。

检查内容：通过查看病历中病程记录、会诊记录等，查看康复理疗、中医诊疗服务项目使用是否合理。

*、执行情况

康复、理疗、中医诊疗执行均需有相应的执行记录单。执行记录单可以直观反应医疗机构的执行情况。部分地区医保部门对执行单记录内容有明确要求。如成都要求中医诊疗项目执行单除参保人信息外，还包括项目名称、执行时间、执行次数、执行人、参保人签字等信息。

检查内容：理疗项目执行数量与计费数量是否吻合，执行是否合理，执行人员是否符合要求。

*、仪器设备问题

开展康复、理疗、中医诊疗项目需配备相应的仪器设备，医疗机构需特别注意:医疗机构计费诊疗项目与仪器设备是否匹配，仪器设备使用效期年限，仪器设备配备数量与收费数量的平衡。

检查内容:仪器设备说明书，仪器设备配备数量是否能满足计费需求

注意：医疗机构无与计费诊疗项目相匹配的仪器设备，或实际使用仪器与计费项目不符，或仪器数量＜日常计费所需数量，会被判定为虚计费用或串换项目收费

*、工作细节问题

注意医务人员排班与各种记录、计费之间的合理性。小编在日常工作中发现许多医务人员排班显示休假，但执行单任有执行签字，或执行单显示理疗执行时间段医师未上班。

计费问题

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超标准计费

医疗机构在患者住院期间支付次数超出医保限定。如成都医保规定:中药涂擦，*天不超*次，*次住院不超*次。运动疗法，*个疾病过程支付不超过**天，每日支付不超过*次。

注:医疗机构使用中医诊疗、康复项目需注意医保支付次数限定。

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串换收费

医疗机构开展中医诊疗、康复、理疗时实际使用仪器与收费项目不符；执行单记录与接诊登记本记录或实际执行情况不符。如执行记录单记录项目为推拿，但接诊登记本和实际操作为中频脉冲电治疗。

*

不合理收费

*、部分理疗项目医保有明确规定*个项目同时使用时，只支付其中*项，但医疗机构结算时均给予了报销。如中药热奄包治疗与中药封包治疗；运动疗法与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用。

*、医疗机构使用理疗项目计价单位与医保规定计价单位不符。如电针医保计价单位为:*个穴位，医院计价单位为:部位或次

案例分析：康复项目常见违规

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超标准支付

医疗机构在患者的*个住院期间支付康复项目费用次数超出医保支付限定次数

举例*：患者*，阿尔兹海默症，住院期间使用医保基金支付了*次记忆广度检查费用，其中*次属于超标准支付。

根据****市医保相关规定：有明确记忆障碍患者，记忆广度检查费用*个住院期间医保支付不超过*次。

合理收费：医院应结合临床实际情况，最多支付*次记忆广度检查费用。

举例*：患者*，截瘫（肌力*级以下），*次住院期间使用医保基金支付了*次人体残伤测定费用，其中的*次属于超标准支付。

根据****市医保相关规定：有明确损伤致残的患者，*个疾病过程支付人体残伤测定费用不超过*次。

合理收费：医院应支付*次人体残伤测定费用。

举例*：患者*，脑出血后遗症，住院**天，每日进行偏瘫肢体综合训练*次和运动疗法*次，医保基金同时支付偏瘫肢体综合训练费用和运动疗法费用，同时支付*个项目为超标准支付。

根据国家医保相关部门规定：偏瘫、截瘫肢体综合训练*个疾病过程支付不超过*个月。与运动疗法同时使用时只支付其中*项。

合理收费：医院应根据患者临床实际情况选择*个项目支付。

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超时间收费

医疗机构在患者*个疾病过程中支付康复项目的费用天数超出医保支付限定的天数

举例*：患者*，手部掌指骨骨折切开复位内固定术术后进行康复，医保基金支付了***天的手功能训练费用，其中**天属于超时间支付。

根据****市医保相关规定：有明确的手功能障碍的患者，*个疾病过程手功能训练费用支付不超过**天。

合理收费：医院应根据临床实际情况，最多支付**天手功能训练费用。

举例*：患者*，重症肌无力，在医院进行了***天的等速肌力训练治疗，*次/日，医保基金支付***天等速肌力训练费用，其中**天属于超时间支付。

根据****市医保相关规定：有明确运动障碍的患者，包括床边徒手及仪器设备训练，*个疾病过程支付不超过***天，每日不超过*次。

合理收费：医院应根据临床实际情况，最多支付***天等速肌力训练费用。

案例分析：物理治疗常见违规

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串换收费

医疗机构开展物理治疗时，实际使用的仪器与收费项目不*致。

举例*：医疗机构使用***理疗灯为患者开展治疗，收取磁热疗法的费用。此行为属于串换收费。

合理收费：应收取红外线治疗费用。

举例*：医疗机构在患者住院期间使用冰袋降温，收取了冷疗的费用。此行为属于串换收费。

冷疗应使用专门仪器治疗，根据《****省医疗服务项目价格》规定，使用冰袋冷敷属于*般物理降温。

合理收费：应收取*般物理降温费用。

举例*：医疗机构使用紫外线消毒灯在病房进行消毒时，收取空气负离子治疗费用。此行为属于串换收费。

合理收费：病房紫外线消毒属于医疗机构基础护理服务项目，不应再单独收取费用。

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超标准收费

医疗机构在进行物理治疗时，收费的项目计价单位与规定不符。

举例*：医疗机构在患者住院期间使用了中频脉冲电治疗，按照“每个电极片”收取费用。

根据《****省医疗服务项目价格（****版）》规定：中频脉冲电治疗应按照“每对电极”收取费用，此行为属于超标准收费。

合理收费：中频脉冲电治疗按照“每对电极”收取费用。

举例*：医疗机构在患者住院期间对患者进行了电子生物反馈疗法，实际按照治疗部位收取收费，此行为属于超标准收费。

根据《****省医疗服务项目价格》规定：电子生物反馈疗法计价单位为“次”。

合理收费：电子生物反馈疗法按照 “次”收取费用。

举例*：医疗机构开展气压治疗时，将治疗部位分解为小部位进行收费，（如:将下肢分解为腿部、脚部*个部位收取费用）。此行为属于超标准收费。

合理收费：经查看，腿部与脚部治疗在*次治疗中可同步进行，应按照实际治疗操作，收取*部位费用。

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不合理收费

医疗机构在患者的*个住院期间支付康复项目费用

医疗机构在患者住院期间开展*项物理治疗，但收取*项费用。

举例*：医疗机构在患者住院期间进行了中频脉冲电治疗，收取了中频脉冲电治疗和中医定向透药*项费用。此行为属于不合理收费。

经查看，该仪器仅具备中频脉冲电治疗功能，无中医定向透药功效。

合理收费：收取中频脉冲电治疗的费用。

举例*：医疗机构在患者住院期间进行了中药封包治疗，同时收取了中药封包治疗和中药特殊调配的费用。

根据《****省医疗服务项目价格》规定：中药封包治疗含药物调配。此行为属于不合理收费。

合理收费：收取中药封包治疗的费用。

案例分析：中医及民族医常见违规

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重复收费

麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用不得重复收取*光透视、麻醉费用

举例：患者*，诊断为腰椎间盘突出，住院期间，医生为患者开具麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗，收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗、麻醉费用。此种情况属于重复收费。

根据《****省医疗服务项目价格》规定：麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗含*光透视、麻醉。

合理收费：医院应仅收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗费用。

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超标准收费

医院所做项目为中药涂擦治疗（**%体表面积以下），但收费按照中药涂擦治疗（**%体表面积以上）费用收取

举例：患者*，诊断为颈椎病，住院期间，医生为患者开具中药涂擦治疗（肩颈），收取中药涂擦治疗（**%体表面积以上）费用。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取中药涂擦治疗（**%体表面积以下）费用。

医院所做项目为中药熏洗治疗（局部），但收费按照中药熏洗治疗（半身）费用收取

举例：患者*，诊断为风湿性关节炎，住院期间，医生为患者开具中药熏洗治疗（足部），但收费按照中药熏洗治疗（半身）费用收取。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取中药熏洗治疗（局部）费用。

医院所做项目为小关节粘连传统松解术，但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取

举例：患者*，因骨性关节炎引起的无名指粘连，住院期间，医生为患者进行松解治疗，实际开展诊疗项目为小关节粘连传统松解术，但收费按照大关节粘连传统松解术费用收取。以上情况属于超标准收费。

合理收费：收取小关节粘连传统松解术。

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串换收费

医院所做项目为中频脉冲电治疗，但按照中医定向透药疗法收取费用

举例：患者*，诊断为膝关节肿胀，住院期间，医生为患者开具中医定向透药疗法，经走访科室及患者，医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪，但按照中医定向透药疗法收取费用。以上情况属于串换收费。

合理收费：收取中频脉冲电治疗费用。

医院所做项目为大关节粘连传统松解术，但收费按照上肢关节松解术费用收取

举例：患者*，诊断为肩周炎，住院期间，医生为患者进行关节松解，实际开展诊疗项目为大关节粘连传统松解术，但收费按照上肢关节松解术费用收取。以上情况属于串换收费。

合理收费：收取大关节粘连传统松解术费用。

医院将不可纳入医保支付的耗材药物电极片，按照诊疗项目中药热奄包治疗进行收费

举例：患者*，诊断为急性支气管炎，住院期间，医生为患者开具中频脉冲电治疗+中药热奄包治疗，经走访科室及患者，医疗机构实际使用设备仪器为中频治疗仪，搭配药物电极片进行治疗，但收取中频脉冲电治疗费用与中药热奄包治疗费用，将电极片费用按照中药热奄包治疗费用进行收费并纳入医保报销。以上情况属于串换项目收费、超医保支付范围收费。

合理收费：收取中频脉冲电治疗费用。

超标准收费项目汇总