****年度****区环卫处公厕化粪池
清掏服务外包
****文件
*、情况简介
| 项目名称 |
最高限价（元） |
数量（座） |
服务期 |
| ****年度****区环卫处公厕化粪池清掏服务外包 |
****** |
** |
*年 |
为加强化粪池安全管理，根据相关要求每年必须对化粪池进行清掏作业，现环卫处有**座公厕化粪池需要清掏。需有专业队*对化粪池进行日常的清掏作业（*座化粪池每年清掏不少于*次以上）、运行维护、应急处置（****区行政范围内包括但不限于公厕化粪池）及日常巡检（乙方需向甲方提供相应的记录材料）。
业主单位：****市****区环境卫生管理处
*、采购方式
****。
*.服务具体要求
本项目服务期限为*年，服务范围包含**座公厕化粪池以及应急处置情况下****区行政范围内化粪池。
（*）质量标准。化粪池清掏作业质量按化粪池清掏流程安全规范施工，化粪池清掏要做到池内见清水、无沉积物和漂浮杂物；化粪池管、沟内无堵塞渣物，流水畅通等。清掏后的渣物按环保相关要求及相关规范合理合法处置。
（*）验收要求。需按甲方要求进行（每季度由甲方提供清掏计划表及其它要求）。乙方安排专人全程监督并拍照记录化粪池清掏作业质量、作业要求的落实情况。甲方如发现作业质量未达标、作业要求未落实，乙方必须及时整改，直到达到甲方的相关要求才能予以验收。确定验收合格后，按程序完善相关手续并提供甲方指定的相关审批和验收材料。
（*）质保要求。清掏后的化粪池质保期为*年，若质保期内出现堵塞、满溢等情况，乙方应在接到甲方通知后*小时内免费维修、疏通，确保正常使用。乙方在接到甲方通知后*小时内未到场维修的，甲方有权另聘第*方维修，费用由乙方承担。若因乙方未及时维修、疏通给甲方或第*方造成损失的甲方先行支付费用的，甲方有权向乙方进行追偿并要求乙方赔偿给甲方造成的损失（含地面清理费用、路面行为摔伤赔偿、律师费、诉讼费等损失）。
（*）应急要求。因项目具有分散、点多、突发性、应急性强（服务对象为****区行政范围内包括但不限于公厕化粪池）等特点，在服务时间内乙方需在接到甲方通知后*小时内达到现场无条件地对化粪池满溢、破损、堵塞等突发情况进行应急处置，并负责后续疏通、清掏、维修等相关工作。
（备注：需提供粪便末端处置依据）
*、竞选人资格要求
*.具有独立承担民事责任的能力；
*.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
*.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；
*.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
*.参加****活动前*年内，在经营活动中没有重大违法记录;
*.法律、行政法规规定的其他条件。
*、最高限价及报价要求
*.本次采购总价最高限价为：人民币******元（大写********元整）。
*.本次所报价格为包干价，即：包工包料包处置的全承包方式，包括清掏疏通、车辆设备、工具、安全防护、运输处置、人工保险、税费等与清掏工作有关的*切费用。
*.报价要求：所报总价和单价均不得高于最高限价，否则取消竞选资格。
*、结算和付款方式
*.结算方式：在通过验收的情况下，合同签订后甲方在*个月后支付合同总额的**%，第**月末支付余下的**%。支付前乙方应提供同等金额税务部门的正式发票，因乙方未提供税务部门正式发票导致甲方未按时付款的，甲方不承担违约责任。
*.付款方式：采购人在收到发票后**天内以转账方式进行支付程序。
*、供应商磋商文件构成及递交
（*）响应文件的构成
*.报价函；
*.法定代表人身份证明书；
*.法定代表人授权委托书；
*.营业执照复印件；
*.基本资格条件承诺函；
*.服务实施方案；
*.服务偏离表
注：以上材料均需加盖公司鲜章，详见本文最后的响应文件格式。
（*）响应文件的装订、密封和标记
*.供应商将所有响应文件资料装订后用文件袋密封。
*.供应商应在密封袋上写明采购人、供应商名称和地址，并注明下列识别标志：项目名称：****年度****区环卫处公厕化粪池清掏服务外包，****年*月**日北京时间**时**分启封响应文件，此时间以前不得开封。
*.除无法正常开展，或经采购人确认取消的磋商外，已提交的竞选响应文件均不予退回。
*.如果竞选供应商递交的资料没有按本须知规定装订和加写标记及密封，采购人将不承担磋商文件提前开封的责任。对由此造成提前开封的磋商文件将予以拒绝，并通知相应竞选供应商。
*.所有响应文件的密封袋的封口处应加盖竞选供应商单位公章。
（*）响应文件资料的递交
供应商应按本须知所规定的地点，于截止时间前递交竞选响应文件资料。
（*）迟交的响应文件资料
采购人在本须知规定的递交响应文件截止时间后收到的响应文件，将不作为有效的响应文件纳入本次磋商。
*.联合体
本项目不接受联合体投标。
*、磋商方式及承包商的确定
（*）磋商小组：由****市****区城市管理局组建。
（*）磋商程序：
*.磋商小组对各竞标人的资格条件、响应文件的有效性、完整性和响应程度进行审查。各竞标人只有在完全符合要求的前提下，才能参与正式磋商。
①资格性审查。依据法律法规和****文件的规定，对响应文件中的资格证明、等进行审查，以确定供应商是否具备磋商资格。资格性审查资料表如下：
| 序号 |
检查因素 |
检查内容 |
| * |
竞标人应符合的基本资格条件 |
（*）具有独立承担民事责任的能力 |
供应商提供“基本资格条件承诺函” |
| * |
竞标人应符合的基本资格条件 |
（*）具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度 |
供应商提供“基本资格条件承诺函” |
| * |
竞标人应符合的基本资格条件 |
（*）具有履行合同所必需的设备和专业技术能力 |
供应商提供“基本资格条件承诺函” |
| * |
竞标人应符合的基本资格条件 |
（*）有依法缴纳税收和社会保障金的良好记录 |
供应商提供“基本资格条件承诺函” |
| * |
竞标人应符合的基本资格条件 |
（*）参加****活动前*年内，在经营活动中没有重大违法记录 |
供应商提供“基本资格条件承诺函” |
| * |
竞标人应符合的基本资格条件 |
（*）法律、行政法规规定的其他条件 |
|
②符合性审查。依据****文件的规定，从响应文件的有效性、完整性和对****文件的响应程度进行审查，以确定是否对****文件的实质性要求作出响应。符合性审查资料表如下：
| 序号 |
评审因素 |
评审标准 |
| * |
有效性审查 |
响应文件签署 |
响应文件上法定代表人或其授权代表人的签字齐全。 |
| * |
有效性审查 |
法定代表人身份证明及授权委托书 |
法定代表人身份证明及授权委托书有效，符合****文件规定的格式，签字或盖章齐全。 |
| * |
有效性审查 |
响应方案 |
每个分包只能有*个响应方案。 |
| * |
有效性审查 |
报价唯* |
只能在采购预算范围内报价，只能有*个有效报价，不得提交选择性报价。 |
| * |
完整性审查 |
响应文件份数 |
响应文件正、副本数量符合****文件要求。 |
| * |
完整性审查 |
响应文件内容 |
响应文件内容齐全、无遗漏。 |
| * |
****文件的响应程度审查 |
响应文件内容 |
对****文件规定的磋商内容作出响应。 |
| * |
****文件的响应程度审查 |
磋商有效期 |
满足****文件规定。 |
*.澄清有关问题。磋商小组在对响应文件的有效性、完整性和响应程度进行审查时，可以要求竞标人对响应文件中含义不明确、同类问题表述不*致或者有明显文字和计算错误的内容等作出必要的澄清、说明或者更正。竞标人的澄清、说明或者更正不得超出响应文件的范围或者改变响应文件的实质性内容。
*.磋商小组要求竞标人澄清、说明或者更正响应文件应当以书面形式作出。竞标人的澄清、说明或者更正应当由法定代表人或其授权代表签字或者加盖公章。由授权代表签字的，应当附法定代表人授权书。竞标人为自然人的，应当由本人签字并附身份证明。
*.在磋商过程中磋商的任何*方不得向他人透露与磋商有关的服务资料、价格或其他信息。
*.在磋商过程中，磋商小组可以根据****文件和磋商情况实质性变动采购需求中的服务、商务要求以及合同草案条款，但不得变动****文件中的其他内容。实质性变动的内容，须经采购人代表确认。对****文件作出的实质性变动是****文件的有效组成部分，磋商小组应当及时以书面形式同时通知所有参加磋商的竞标人。
*.竞标人在磋商时作出的所有书面承诺须由法定代表人或其授权代表签字。
*.经磋商确定最终采购需求且磋商结束后，竞标人应当按照****文件的变动情况和磋商小组的要求重新提交响应文件或重新做出相关的书面承诺，最后书面提交最后报价及有关承诺（填写《最后报价表》并密封提交，磋商中****文件没有作实质性修改的，竞标人的最后报价不得高于响应文件中的初始报价，若最后报价高于初始报价的，则最后报价以初始报价为准）。已提交响应文件但未在规定时间内进行最后报价的竞标人，视为放弃最后报价，以竞标人响应文件中的报价为准。
*.磋商小组采用综合评分法对提交最后报价的竞标人的响应文件和最后报价（含有效书面承诺）进行综合评分。综合评分法，是指响应文件满足****文件全部实质性要求且按照评审因素的量化指标评审得分最高的竞标人为成交候选竞标人的评审方法。竞标人总得分为价格、商务、服务等评定因素分别按照相应权重值计算分项得分后相加，满分为***分。
*.磋商小组各成员独立对每个有效响应（通过资格性检查、符合性检查的竞标人）的文件进行评价、打分，然后汇总每个竞标人每项评分因素的得分，并根据综合评分情况按照评审得分由高到低顺序推荐*名以上成交候选竞标人，并编写评审报告。若竞标人的评审得分相同的，按照最后报价由低到高的顺序排列推荐。评审得分且最后报价相同的，按照服务指标优劣顺序排列推荐。以上都相同的，按服务条款的优劣顺序排列推荐。若竞标人的服务部分为*分，将失去成为成交候选竞标人的资格。
（*）评审标准
| 序号 |
评审内容（分值） |
评分档次及依据 |
备注 |
| * |
投标报价（**分） |
以经评委会*致认定满足招标文件要求且投标价格最低的投标报价为评标基准价，其价格得分计**分。 其他投标人的价格得分统*按公式计算：投标报价得分＝（评标基准价/投标报价）×价格权重×***%。投标报价得分*舍*入，并取小数点后*位。 |
|
| * |
服务部分（**分） |
清掏作业方案（**分） |
*、作业布置（**分）（*）有方案，内容完善，可得**分； （*）有方案，内容不够齐全、完善，可得*分；（*）方案较差得*分；（*）无方案得*分。*、系统清掏程序（**分）（*）有方案，内容完善，可得**分； （*）有方案，内容不够齐全、完善，可得*分；（*）方案较差得*分；（*）无方案得*分。*、安全防护（**分）（*）有方案，内容完善，可得**分； （*）有方案，内容不够齐全、完善，可得*分；（*）方案较差得*分；（*）无方案得*分。*、作业流程（**分）（*）有方案，内容完善，可得**分； （*）有方案，内容不够齐全、完善，可得*分；（*）方案较差得*分；（*）无方案得*分。 |
提供具体执行方案，磋商小组根据各竞标方案的优劣程度进行横向比较，独立打分。 |
| * |
商务部分（**分） |
企业综合实力（**分） |
*、投标人有吸污车得**分；共**分。提供车辆图片及行驶证。 |
证明材料须提供复印件并加盖投标人公章。 |
| * |
商务部分（**分） |
企业综合实力（**分） |
*、投标人具有污水处理相关营业执照或企业资质凭证得*分。 |
证明材料须提供复印件并加盖投标人公章。 |
| * |
商务部分（**分） |
企业综合实力（**分） |
*、投标人具有化粪池清掏相关专项职业能力证书，得*分。持证人员必须在本公司购买社保。 |
证明材料须提供复印件并加盖投标人公章。 |
| * |
商务部分（**分） |
安全防护设施配置（*分） |
安全防护设施齐备。包括但不限于化粪池检测仪器、防毒面罩、安全绳、通风设备，得*分。缺少上述任意设备该项不得分。 |
证明材料须提供复印件并加盖投标人公章。 |
| * |
商务部分（**分） |
业绩（*分） |
投标人****年*月至投标截止时间具有化粪池清掏、生化池治理或相似业绩的，有*个得*分，共*分。 |
证明材料须提供复印件并加盖投标人公章。 |
（*）供应商发生以下条款情况之*者，视为无效响应，其响应文件将被拒绝：
*.供应商不符合规定的资格条件的；
*.供应商的法定代表人（或其授权代表）或自然人未参加磋商；
*.供应商所提交的响应文件不按“第*篇供应商磋商文件构成及递交”要求签署或盖章；
*.供应商的最后报价超过采购预算或最高限价的；
*.法定代表人为同*个人的*个及*个以上法人，母公司、全资子公司及其控股公司，在同*包采购中同时参与磋商；
*.单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，参加同*合同项下的****活动的；
*.为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，再参加该采购项目的其他采购活动；
*.供应商磋商有效期不满足****文件要求的；
*.供应商响应文件内容有与国家现行法律法规相违背的内容，或附有采购人无法接受的条件；
**.法律、法规和****文件规定的其他无效情形。
（*）采购终止
出现下列情形之*的，采购人或者采购代理机构应当终止****采购活动，发布项目终止公告并说明原因，重新开展采购活动：
*.因情况变化，不再符合规定的****采购方式适用情形的；
*.出现影响采购公正的违法、违规行为的；
*.在采购过程中符合要求的供应商或者报价未超过采购预算的供应商不足*家的，但参照《********采购方式管理暂行办法》第***条第*款规定的情形除外。
*、合同签订、履约保证金的缴纳
合同签订、履约保证金的缴纳：中选供应商需在公示结束后*个工作日内与业主单位签订合同，并在签订合同前向业主单位缴纳本次中选总金额的**%作为履约保证金（支票、汇票、本票或者金融机构、担保机构出具的保函等非现金形式提交）。
*、责任追究
*.中选供应商必须按照需方要求及时供货，如未及时供货或供货质量达不到采购要求，采购人有权取消中选资格，并另行确定供货商。本次取消资格的中选供应商*年内不得参加****区城市管理局相关采购、招标等活动，对业主造成的*切损失，业主方保留追究其法律责任。
*.中选供应商未按要求缴纳履约保证金、签订合同的，视为自动放弃中选资格，采购人可以另行确定供货商。且放弃本次供货的供应商*年内不得参加****区城市管理局相关采购、招标等活动，对业主造成的*切损失，业主方保留追究其法律责任。
**、公告时间
****年*月**日**时**分起至****年*月**日*时**分止。
**、提交竞选文件和竞选时间及地点
*.时间：****年*月**日*时**分至****年*月**日**时**分。逾期不予接收。
*.地点：****市****区卢作孚路***号*楼
联系方式
采购人：****市****区城市管理局
地址：****市****区卢作孚路***号
联系人：倪老师
电话：********
（若对本采购文件有疑问，请及时联系）
****市****区城市管理局
****年*月**日
正副本正副本响应文件格式
****年*月**日北京时间**时**分启封响应文件，此时间以前不得开封。
响
应
文
件
项目名称：****年度****区环卫处公厕化粪池清掏服务外包
供应商名称：
供应商地址：
（加盖公章）
年月日
目录
*.报价函
*.法定代表人身份证明书
*.法定代表人授权委托书
*.营业执照复印件
*.基本资格条件承诺函
*、服务实施方案
*、服务响应偏离表
报价函
****区城市管理局：
我方收到____________________________（磋商项目名称）的磋商文件，经详细研究，决定参加该采购项目的****。
愿意按照磋商文件中的*切要求，提供本项目的交货及技术服务，报价为人民币大写：元整；人民币小写：元。
*、我方现提交的响应文件为：响应文件正本*份，副本*份。
*、我方承诺：本次磋商的有效期为**天。
*、我方完全理解和接受贵方磋商文件的*切规定和要求及磋商评审办法。
*、在整个磋商过程中，我方若有违规行为，接受按照《中华人民共和国****法》和《磋商文件》之规定给予惩罚。
*、我方若成为成交供应商，将按照最终磋商结果签订合同，并且严格履行合同义务。本承诺函将成为合同不可分割的*部分，与合同具有同等的法律效力。
供应商（公章）：
地址：
电话：传真：
网址：邮编：
联系人：
年月日
法定代表人身份证明书
项目名称：
致：****市****区城市管理局
（法定代表人姓名）在（项目名称）任（职务名称）职务，是（项目名称）的法定代表人。
特此证明。
（供应商公章）
年月日
（附：法定代表人身份证正反面复印件）
法人身份证背面法人身份证背面法人身份证正面法人身份证正面
法定代表人授权委托书
项目名称：
致：****市****区城市管理局
（法定代表人名称）是（项目名称）的法定代表人，特授权（被授权人姓名及身份证代码）代表我单位全权办理上述项目的投标、谈判、签约等具体工作，并签署全部有关文件、协议及合同。
我单位对被授权人的签字负全部责任。
在撤消授权的书面通知以前，本授权书*直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤消而失效。
被授权人：法定代表人：
（签字或盖章）（签字或盖章）
（附：被授权人身份证正反面复印件）
（供应商公章）
法人身份证正面法人身份证正面年月日
委托人身份证正面委托人身份证正面委托人身份证背面委托人身份证背面法人身份证背面法人身份证背面
营业执照复印件
基本资格条件承诺函
致****市****区城市管理局：
（供应商名称）郑重承诺：
*.我方具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度，具有履行合同所必需的设备和专业技术能力，具有依法缴纳税收和社会保障金的良好记录，参加本项目采购活动前*年内无重大违法活动记录。
*.我方未列入在信用中国网站（***.***********.***.**）“失信被执行人”、“重大税收违法案件当事人名单”中，也未列入中国****网（***.****.***.**）“****严重违法失信行为记录名单”中。
*.我方在采购项目评审（评标）环节结束后，随时接受采购人、采购代理机构的检查验证，配合提供相关证明材料，证明符合《中华人民共和国****法》规定的供应商基本资格条件。
我方对以上承诺负全部法律责任。
特此承诺。
（供应商公章）
年月日
服务实施方案
（格式自拟）
服务响应偏离表
磋商项目名称：
供应商：法定代表人（或其授权代表）或自然人：
（供应商公章）（签署或盖章）
年月日
注：
*、本表即为对本项目“第*篇服务具体需求”中所列服务要求进行比较和响应；
*、该表必须按照****要求逐条如实填写，根据响应情况在“差异说明”项填写正偏离或负偏离及原因，完全符合的填写“无差异”；
*、该表可扩展，并逐页签字或盖章；
*、可附相关支撑材料。（格式自定）
*、若“响应情况”栏中仅填写“无偏离”或“有偏离”等内容而未作实质性参数描述，该竞标人将失去成为成交单位的资格，仅保留其合格竞标人的身份。
（结束）
****年度****区公厕化粪池清掏服务
项目合同
甲方：****市****区环境卫生管理处
乙方：
《根据中华人民共和国民法典》及其他有关规定，甲乙双方在遵循平等、自愿、公平、诚信原则前提下，经协商，就甲方管理的公厕化粪池清掏服务项目订立本合同。
*、项目概况
*.作业项目。甲方管理的**座公厕化粪池清掏。
*.承包方式。包工包料包处置的全承包方式，包括服务期及质保期内的清掏疏通、车辆设备、工具、安全防护、运输处置、人工保险、税费、应急等与清掏工作有关的*切费用。
*.服务时间。。
*、项目实施区域
****市****区行政辖区内。
*、项目总价及支付方式
*.本项目为合同包干价。合同期内全年总价为人民币元（大写：）。
*.付款方式为每半年支付*次。由乙方每半年末开具元（大写：）税务发票，甲方按发票金额在收到发票之日起**个工作日内支付给乙方。
*.乙方指定账号。
开户行：；账号：；户名
*、项目质量标准、验收及质保
*.质量标准。乙方需有专业队*对化粪池进行日常的清掏作业（*座化粪池每年至少需要清掏*次以上）、运行维护、应急处置及日常巡检（乙方需向甲方提供相应的记录材料）。化粪池清掏作业质量按化粪池清掏流程规范施工，化粪池清掏要做到池内见清水、无沉积物和漂浮杂物；化粪池管、沟内无堵塞渣物，流水畅通。清掏后的渣物按环保相关要求及相关规范合理合法处置。
*.验收要求。需按甲方要求进行，乙方安排专人全程监督并拍照记录化粪池清掏作业质量、作业要求的落实情况。甲方如发现作业质量未达标、作业要求未落实，乙方必须及时整改，直到达到甲方的相关要求才能予以验收。确定验收合格后，按程序完善相关手续并提供甲方指定的相关审批和验收材料。
*.质保要求。清掏后的化粪池质保期为*年，若质保期内出现堵塞、满溢等情况，乙方应在接到甲方通知后*小时内免费维修、疏通，确保正常使用。乙方在接到甲方通知后*小时内未到场维修的，甲方有权另聘第*方维修，费用由乙方承担。若因乙方未及时维修、疏通给甲方或第*方造成损失的甲方先行支付费用的，甲方有权向乙方进行追偿并要求乙方赔偿给甲方造成的损失（含地面清理费用、路面行为摔伤赔偿、律师费、诉讼费等损失）。
*.应急要求。因项目具有分散、点多、应急性强等特点，在服务时间内乙方需在接到甲方相关指令后*小时内达到现场对化粪池满溢、破损、堵塞等突发情况进行应急处置，负责后续疏通、清掏、维修等相关工作。
*、安全责任
*.乙方进场前应制订《化粪池清掏作业规程》、《化粪池清掏安全管理办法》、《化粪池清掏计划》等相关安全规程并报甲方备案。
*.乙方的清掏工作人员进入作业区域前，必须向乙方管理人员出示清掏行业从业资格证，并严格遵守化粪池清掏的各项规章制度和安全操作规程。
*.乙方需做好清掏过程中的各项安全防护措施，保证清掏作业安全、有序。
*.乙方应安排专职安全员负责清掏现场的全过程安全监督指导和安全管理。
*.乙方需保证作业期间化粪池排水系统的正常使用不受影响，并保证化粪池清掏期间作业区域及周边无污染、无渗漏和溢水等情况出现。
*、权利和义务
（*）甲方权利和义务
*.在具备条件的前提下，负责向乙方提供清掏过程中的用水、用电，费用由乙方承担，不具备条件时由乙方自行解决。
*.监督乙方清掏作业过程和安全管理工作，并有权对乙方的清掏方式和流程提出要求。
*.负责与清掏作业相关的协调工作。
（*）乙方权利和义务
*.乙方在接到甲方的清掏指令后，应在指令要求的时间内按时、按质、按量完成清掏工作。
*.对清掏时作业安全、安全防护、安全管理等负全部责任。
*.在清掏、疏通过程中，若造成清掏工人或第*人人身伤害或财产损失的，由乙方全权负责。如甲方出于维稳代为赔偿的，乙方应在收到甲方通知后支付给甲方。如乙方逾期支付需赔偿给甲方造成的损失（含维稳费用、律师费、诉讼费等损失）。
*、违约责任
*.未经甲方书面同意，乙方不得转包或分包，否则甲方有权解除合同并追究相关责任。
*.乙方因自身原因导致提供的服务达不到本合同规定验收标准的，甲方有权要求乙方重新清掏直至达到验收标准，由此造成的损失由乙方承担。
*.乙方未能在本合同约定的时间内完成清掏和疏通工作，每迟滞*天（应急处置情况下为*小时内）收取总工程费用*.*％的滞纳金。逾期超过*日或*年内逾期*次的情况下甲方有权解除合同及另聘他人清掏和疏通（另聘他人费用由乙方承担），并要求乙方赔偿给甲方造成的损失（含地面清理费用、路面行为摔伤赔偿、律师费、诉讼费等损失）。
*.甲方未按期支付乙方清掏费，每迟滞*天收取应付工程费用*.*％的滞纳金。
*、合同纠纷解决
双方发生合同纠纷时，应本着好友协商解决的原则。如协商解决不成时，在甲方所在地（****市****区）人民法院解决。
*、本合同*式*份，甲乙双方各执*份，具有同等法律效力，经双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
法人代表（签字）：法人代表（签字）：
年月日年月日
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