附件*:
****市中医院采购项目报名资料(正本)(盖章)项目名称: 供应商名称: 供应商地址: 联系人: 联系电话: 日期: |
****市中医院采购项目供应商报名资料清单 |
供应商名称 |
|
挂网项目序号 |
|
项目名称 |
|
供应商代理级别 |
|
文件类型 |
序号 |
文件名称 |
提交情况 |
页码范围 |
文件类型 |
序号 |
文件名称 |
有 |
无 |
提交情况 |
供应商证件 |
* |
报名登记表 |
|
|
|
供应商证件 |
* |
供应商资格声明函 |
|
|
|
供应商证件 |
* |
营业执照(*证合*),分支机构投标的,须提供总公司和分公司营业执照复印件,总公司出具给分支机构的授权书。 |
|
|
|
供应商证件 |
* |
第*类:第*类医疗器械备案凭证和第*类医疗器械备案信息表第*类:第*类医疗器械经营备案凭证第*、*类:医疗器械经营许可证 |
|
|
|
供应商证件 |
* |
法定代表人身份证明及身份证复印件。 |
|
|
|
供应商证件 |
* |
如法人不来则需提交:法定代表人给业务员的委托授权书(注明有效期),业务员身份证复印件、联系方式。 |
|
|
|
供应商证件 |
* |
近*个月内任意*个月的依法缴纳税收和社会保障资金证明材料,如无需缴纳税收的供应商,则须提供相关部门出具的证明文件。 |
|
|
|
供应商证件 |
* |
提供上年度财务状况报告或基本开户行出具的资信证明或近*个月任意*个月的财务报表【财务报表须包含资产负债表、利润表(或损益表或收支明细表)】。 |
|
|
|
供应商证件 |
* |
提供近*年来“信用中国”网站“法人和非法人组织公共信用信息报告 |
|
|
|
供应商证件 |
** |
在国家企业信用信息公示系统网站查询的“股东及出资”、“主要人员信息”及“分支机构信息”不存在与****供应商单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的截图)。 |
|
|
|
供应商证件 |
** |
中小企业声明函 |
|
|
|
供应商证件 |
** |
供应商反商业贿赂承诺书 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
营业执照 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
医疗器械:产品医疗器械注册证、注册证登记表非医疗器械:非医疗器械管理的说明(食品药品监督局分类说明) |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
国产:医疗器械生产许可证/医疗器械生产产品登记表 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
进口:第*类:第*类医疗器械备案凭证和第*类医疗器械备案信息表 第*类:第*类医疗器械经营备案凭证 第*、*类:医疗器械经营许可证 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
产品销售授权书(注明有效期) |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
****项目信息汇总表 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
单台****配置清单(含各配置型号) |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
技术参数及方案 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
项目需求条款响应表 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
同类项目业绩情况*览表及证明材料(如无同类业绩请提交说明) |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
保证书:是指设备、耗材、*配件的产品质量及提供资料真实性的保证 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
售后服务承诺书:是指保修期限及保修响应服务 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
产品彩页 |
|
|
|
生产厂商相关证件 |
** |
报名供应商应标简介***(自愿选择是否提交) |
|
|
|
供应商代表签名(盖章) |
|
日期 |
年 月 日 |
注:以上材料将作为报名供应商合格性和有效性审核的重要内容之*,必须严格按照其内容及序列要求在报名文件中对应如实提供,对缺漏和不符合项将会直接导致无效投标!有提供资料请打“√”,未提供则打“×”。
报名登记表 |
项目名称 |
|
数量 |
|
供应商名称 |
|
产地 |
|
品牌名称 |
|
型号 |
|
联系人 |
|
手机号码 |
|
固话 |
|
电子邮箱 |
|
供应商代表确认:
供应商名称:(公章)
供应商资格声明函
****市中医院:
关于贵院年月日发布(项目名称),本公司(企业)愿意参加报名,并声明:
*、本公司(企业)具备《中华人民共和国****法》第***条资格条件要求:
(*)具有独立承担民事责任的能力。
(*)具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度。
(*)具有履行合同所必需的设备和专业技术能力。
(*)有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录。
(*)参加采购活动前*年内,在经营活动中没有重大违法记录。
(*)法律、行政法规规定的****条件。
*、本公司(企业)已清楚招标文件的要求及有关文件规定。
*、本公司(企业)承诺在本次招标采购活动中,如有违法、违规、弄虚作假行为,所造成的损失、不良后果及法律责任,*律由我公司(企业)承担。
特此声明!
供应商名称(公章):
法定代表人或授权代表(签名或盖章):
日期:年月日
营业执照
说明:此行红色字体提交时请删除,营业执照必须清晰可见,包括营业范围,在有效期内,盖章。此证件及其余未有格式文件请自行设计。
法定代表人证明书
______________同志,现任我单位职务,为法定代表人,特此证明。
签发日期:
供应商名称(盖公章):
法定代表人居民身份证复印件(正面)法定代表人居民身份证复印件(反面)法定代表人居民身份证复印件(正面)法定代表人居民身份证复印件(反面)
说明:填写内容必须真实、清楚、涂改无效;身份证必须清晰可见。
法定代表人授权委托书
本授权委托书声明:注册于(供应商地址)的(供应商名称)在下面签名或盖章的(法定代表人姓名,职务、联系号码)在此授权(被授权人姓名)职务:性别:年龄:联系号码:作为我公司的合法代理人,就(项目名称)的招标活动中,以我方的名义处理*切与之有关的事务,被授权人无转委托权限。
授权有效期限:年月日至年月日。
供应商名称(盖公章):
法定代表人(签字或盖章):
被授权人(签字):
日期:年月日
被授权人(授权代表)居民身份证复印件(正面)被授权人(授权代表)居民身份证复印件(反面)被授权人(授权代表)居民身份证复印件(正面)被授权人(授权代表)居民身份证复印件(反面)
说明:
*、填写内容必须真实、清楚、涂改无效;身份证必须清晰可见。
*、投标签字代表为法定代表人,则无需提供本表。
中小企业声明函(服务)
本公司(联合体)郑重声明,根据《****促进中小企业发展管理办法》(财库﹝****﹞**号)的规定,本公司(联合体)参加(单位名称)的(项目名称)采购活动,提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业(含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业)的具体情况如下:
*.(标的名称),属于(采购文件中明确的所属行业)行业;制造商为(企业名称),从业人员__________________人,营业收入为__________________*元,资产总额为__________________*元*,属于(中型企业、小型企业、微型企业);
*.(标的名称),属于(采购文件中明确的所属行业)行业;制造商为(企业名称),从业人员__________________人,营业收入为__________________*元,资产总额为__________________*元*,属于(中型企业、小型企业、微型企业);
……
以上企业,不属于大企业的分支机构,不存在控股股东为大企业的情形,也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假,将依法承担相应责任。
企业名称(盖章):__________________
日期:年月日
供应商反商业贿赂承诺书
****市中医院:
为确保采购项目的顺利实施,促进****市中医院采购工作健康发展,在《请填写项目名称》项目采购活动中,我公司在此庄严承诺:
*、在参与该项目采购活动中遵纪守法、诚信经营、公平竞标。
*、不向采购人进行任何形式的商业贿赂以谋取交易机会。
*、不向采购人提供虚假资质文件或采用虚假应标方式参与项目采购项目竞争并谋取中标、成交。
*、不采取“围标、陪标”等商业欺诈手段获得项目中标资格。
*、不采取不正当手段诋毁、排挤****供应商。
*、不在提供商品和服务时“偷梁换柱、以次充好”损害采购人的合法权益。
*、不与采购人或其它供应商恶意串通,进行质疑和投诉,维护项目项目采购秩序。
*、尊重和接受采购监督管理部门的监督和院方项目采购采购要求,承担因违约行为给采购人造成的损失。
*、不发生****有悖于采购项目公开、公平、公正和诚信原则的行为。
**、如违反以上承诺,愿接受院方和****监管部门依照《中华人民共和国****法》及相关法律法规处理并承担相应法律责任。
**、如出现上述行为,我公司及参与投标的工作人员愿意接受按照国家法律法规等有关规定给予的处罚。
供应商名称(加盖公章):请填写公司名称
供应商法定代表人(负责人):(签名或盖私章)
供应商代表签字:
年月日
备注:供应商必须按此格式要求承诺,不得对实质性内容作出修改,否则,其报名文件资料将被评定为无
****项目信息汇总表
挂网项目名称 |
|
挂网项目序号 |
|
供应商名称 |
|
供应商为几级代理 |
|
供应商联系人及电话 |
|
供应商电子邮箱 |
|
厂家名称 |
|
产地 |
|
厂家联系人及电话 |
|
厂家电子邮箱 |
|
品牌(进口则写明中英文*种) |
|
规格型号 |
|
品牌(进口则写明中英文*种) |
|
|
规格型号 |
是否需要使用耗材、试剂: 是□ 否 |
序号 |
耗材、试剂名称 |
型号 |
规格 |
数量 |
类别 |
收费情况 |
|
|
|
|
|
□专机专用(耗材、试剂) |
□耗材可单独收费(请提供依据) |
|
|
|
|
|
□开放型耗材、试剂 |
□耗材不可单独收费,与项目打包收费 |
|
|
|
|
|
□易损易耗部件 |
|
|
|
|
|
|
□专机专用(耗材、试剂) |
□耗材可单独收费(请提供依据) |
|
|
|
|
|
□开放型耗材、试剂 |
□耗材不可单独收费,与项目打包收费 |
|
|
|
|
|
□易损易耗部件 |
|
供应商代表签名确认: 供应商名称:(公章) 年 月 日 |
说明:*、本设备若需使用耗材但没有如实填写的视为虚假行为。*、凡涉及设备需使用的耗材、试剂的,必须提供医疗器械注册证及登记表(计量器具提供计量证、消毒类设备提供卫生部门批件、不作为医疗器械管理的要提供食品药品管理局的产品分类界定说明) |
说明:*、本设备若需使用耗材但没有如实填写的视为虚假行为。*、凡涉及设备需使用的耗材、试剂的,必须提供医疗器械注册证及登记表(计量器具提供计量证、消毒类设备提供卫生部门批件、不作为医疗器械管理的要提供食品药品管理局的产品分类界定说明) |
单台****配置清单(需详细、具体)
设备名称 |
|
品 牌 |
|
产 地 |
|
型 号 |
|
序号 |
名 称 |
规格型号 |
数 量 |
单 位 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注:不够填写可自行增加行。
供应商名称(盖章):
日期:
采购项目需求条款响应表
序号 |
采购项目需求 |
实际响应情况 |
是否偏离 |
偏离简述 |
* |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
* |
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
说明:供应商必须对应采购项目需求的内容逐条响应。
供应商名称(盖章):
日期:
同类项目业绩情况*览表及证明材料
项目名称:
推荐品牌:推荐型号:
推荐品牌、型号的注册证时间:
序号 |
用户名单 |
合同签订时间(年月) |
用户联系人 |
成交金额(元) |
用户固话联系方式(必填) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注:
*、填写表中相关内容,并提交成交记录佐证【须提供加盖投标人公章的合同关键页复印件(关键页须包括能够获知合同双方名称、合同标的或采购内容、签字盖章等合同关键信息,缺乏上述任意*项关键信息将视为无效证明材料】
*、提供近*年内的同品牌、同型号用户名单和对应的成交记录。务必真实,我院会电话咨询抽查,如发现公司提供资料虚假,取消参会资格。
供应商名称(盖章):
日期:
附件*:
采购项目需求
*、项目需求
序号 |
项目名称 |
数量 |
采购项目需求 |
备注 |
* |
等离子前列腺电切镜 |
*套 |
需与佳乐电切镜主机(品牌*****、型号**********)匹配使用。技术参数:双极电切内窥镜:*.▲电切镜:视向角:**°,带有方向标,蓝宝石镜头,φ***, 长度*****;*.▲电切镜:视场中心角分辨力*.****/(°);*.▲电切镜有效景深范围:*~****;*.▲电切镜有效光度率******/(*²·**);*.操作器:被动式结构设计;*.内鞘:直径≥*.***,头端装配耐高温高强度陶瓷;*.外鞘套:直径≤*.***,带进、出水通道和控制开关,可实现持续灌流;*.操作器、内鞘、外鞘套之间为快速卡锁式装接设计,便于操作;*.电切镜及其附件防浸液等级达到****;**.配备多种光缆接头,可与 *****、*******、****、****及常见品牌光缆连接;**.可配套单管阀座,运用内鞘形成单*灌流通道,应对临床应用中的特殊需求;**.配套原厂消毒盒,所有部件均能稳定放置。配置清单
序号 |
产品名称 |
规格描述 |
单位 |
数量 |
等离子前列腺电切镜及附件:****标准电切镜 |
* |
硬性光学内窥镜 |
φ***,**°视向角 |
支 |
* |
* |
操作器 |
等离子,被动式操作器 |
支 |
* |
* |
内鞘套 |
φ*.****(**.****),带高强度陶瓷头 |
支 |
* |
* |
外鞘套 |
φ*.***(**.***),带连续灌流通道 |
支 |
* |
* |
闭孔器 |
匹配内鞘 |
支 |
* |
* |
冲洗接头 |
匹配内鞘 |
个 |
* |
* |
霍夫曼冲洗器 |
|
套 |
* |
* |
电切镜消毒盒 |
|
个 |
* |
* |
单管阀座 |
匹配内鞘,组成可单独使用内鞘进入人体,进行单向灌流。 |
个 |
* |
|
|
*、质保期
质保期*年,特殊另有标注除外。
*、履约保证金
*、履约保证金按合同总价款的*%收取。中标人在中标通知书发出之日起*个工作日递交履约保证金,可根据实际自主选择以转账、支票、汇票、本票、保函等非现金形式缴纳或提交履约保证金,但采用保函形式提交的,必须是无条件保函,否则,视中标人放弃成交资格。
*、履约保证金退还:合同履行期间无违约,在合同约定的质量保修售后服务得到切实履行的情况下,根据中标人的书面申请,采购人将在*个月内无息退还履约保证金。若中标中标人在合同履行期间违约,甲方有权从履约保证金中扣除违约金,履约保证金不足以扣除的部分,甲方可向中标中标人进*步索赔。