****市市场监督管理局
****年重大会议活动特种设备服务保障
保障性检验及应急技术备勤委托合同
(第*包：社会面大型游乐设施保障检验及技术备勤）
委托方（甲方）：****市市场监督管理局
法定代表人：高念东职务：局长
统*社会信用代码：******************
住所：****市海淀区苏州街**号
联系人：****电话：********
受托方（乙方）：****
法定代表人：刘*江职务：院长
住所：****市****区和平街西苑*号****
联系人：李尼亚电话：***********
甲方委托乙方开展****年重大会议活动特种设备（本合同中的特种设备指
大型游乐设施）服务保障保障性检验及应急技术备勤工作。双方协商*致，签定
如下协议：
、委托的内容：
*.甲方委托乙方进行****年特种设备服务保障保障性检验及应急技术备勤
工作，并对此项工作的保障质量、工作进度、资金使用、作业安全等负责。
*.乙方接受委托后，应依据相关法律法规、规章和甲方工作要求开展如下工
作：
①保障性检验按《****年****市大型游乐设施安全保障性检验方案》（见附
件）执行。应急技术备勤工作根据任务具体要求，制定应急技术备勤工作方案。
②对检验检测人员进行严格审查，选派政治素质高、技术水平好的技术人
员参加服务保障工作。
③对保障区域相关特种设备逐台逐项进行保障检验检测，检验检测记录存
档备查。
①在检验检测过程中发现问题，及时通报使用单位、维保单位，并向特种
设备所在区市场监管局报告。
与区市场监管局对接，收集使用单位制定的“*点*策”安全档案。“*点
*策”安全档案包括：
(*)保障区域对接及特种设备情况统计表；
(*）保障区域作业人员情况统计表；
（*）使用单位存在问题统计表；
（*）使用单位特种设备应急值守方案和特种设备应急救援预案；
（*）特种设备保障检验报告；
保障期间做好应急技术备勤工作，确保**小时人员、车辆、装备处于待
命状态，遇有情况立即提供技术支撑，必要时按照会议要求与市局部署进驻或就
近全时备勤。
*.组织实施：
自合同签订后至年底前，根据上级服务保障任务安排，由甲方总体组织协调，
乙方具体实施，开展相应任务的保障性检验及应急技术备勤工作。
*.乙方在保障性检验过程中应遵守法律法规中约束乙方的相关规定，包括但
不限于：
①乙方发现违法行为或者特种设备存在事故隐患时，应及时向甲方报告。
乙方应当对每*台保障性检验的过程作出记录，并由参与保障性检验的
人员签字后归档。
乙方不得推荐或者监制、监销特种设备。
乙方不得有滥用职权、玩忽职守、绚私舞整的其他行为。
*、委托期限：
自本合同签订之日起至****年**月**日。
*、委托费用：
*.****年年底前，乙方应确保实际完成的保障性检验与应急技术备勤设备数
量不低于***台/套，根据实际保障设备明细，按照保障检验与应急技术备勤相
：应单价标准与中标折扣率（**.*折）予以结算总费用，最终结算的金额不超过该
分包预算金额。本合同签订后**日内，甲方向乙方支付分包预算金额**.**元
的**%，任务完成**%时，支付合同总额**%的中期款；****年年底前，根据
实际发生总费用支付扣除前*次支付金额后剩余的尾款。合同履行过程中发生的
*切费用由乙方自行承担。根据国家现行税法对乙方征收的与本合同有关的*切
税费由乙方承担。
*.保障性检验单价，依据《关于修订特种设备检验检测收费管理办法及收费
标准（试行）的函》（京发改（****）****号）、《****市发展和改革委员会北
京市财政局关于车用气瓶等特种设备检验收费标准的函》（京发改（****）****
号）、《****市财政局****市发展和改革委员会关于清理规范*批行政事业性收
费有关政策的通知》（京财综（****）***号）测算。应急技术备勤单价，按照
制定“*点*策”安全档案、应急备勤值守，劳务费***元/人天测算。
大型游乐设施保障性检验单价计算方式如下（费用单价标准参考以下方法计
算并在结果基础上降低**%确定。）：
| 设备类别 |
定期检验（元） |
设备类别 |
定期检验（元） |
| 转马类 |
**** |
滑行车类、滑道类 |
**** |
| 陀螺类 |
**** |
飞行塔类 |
**** |
| 自控飞机类 |
**** |
赛车类 |
**** |
| 观览车类 |
**** |
小火车类 |
**** |
| 电池车类****架空类**** |
| 水上类、无动力类****碰碰车**** |
注：（*）游乐设施的危险等级分为*级、*级、*级，本标准为*级的最
高收费。*级加收**%；*级减收**%；
（*）考虑到游乐设施的大小、高低等参数的不同，其收费额可下浮**%；
（*）需要进行无损检测时，按相关收费标准收取检测费。
*．乙方应在甲方付款前向甲方提供等额发票（含增值税专用发票），乙方
迟延提供发票的，甲方有权拒绝付款且不承担任何违约责任。
*.付款方式为：
开户名：****
开户行：平安银行****海淀支行
账号：**************
（该账户信息由乙方提供，如有信息变更，乙方应及时通知甲方。）
因财政国库支付受限时，结算支付相应顺延，甲方不承担违约责任，但应当
及时通知乙方。障碍消除后，甲方应当及时恢复支付。乙方不得因此延迟、暂停、
拒绝、终止义务的履行。
*、甲方的权利义务
*.甲方应依照相关规定及本协议对乙方承担的特种设备服务保障保障性检
验及应急技术备勤工作进行监督管理。监督检查的内容、频率、方式由甲方决定，
乙方应配合甲方的监督检查工作。
*.甲方有权随时根据实际情况对本协议及其附件内容进行调整和变更，调整
和变更情况应当于*个工作日内告知乙方，乙方应当按照甲方要求进行工作的调
整和安排。
*.甲方应当按本协议第*条约定及时向乙方拨付服务经费。
*、乙方的权利义务
*.乙方有权依照本协议约定获得协议约定经费。
*.在履行本协议过程中，乙方应派出具有相应资质和充足数量的人员提供服
务，以保证质量。
*.乙方应严格按照协议约定内容、时限和质量要求完成项目工作。在实施特
种设备服务保障保障性检验及应急技术备勤工作过程中应遵守《中华人民共和国
特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、各类设备检验规范等相关法律法
规及安全技术规范。乙方应当严格按照本协议及协议附件约定的内容承担相关工
作。
*.乙方应当保证本协议约定委托费用专款专用，不得截留、挪用。
*.未经甲方书面同意，不得将本协议下的项目工作转包、分包给任何第*方。
*.在协议执行期间及之后的任何时间内，乙方对在履行协议过程中获知的甲
方涉及保障性检验设备及对应使用单位的未对社会大众公开的信息（包括但不限
于国家秘密、商业秘密、工作秘密、协议条款、数据、报告、报表、个人信息）
必须严格予以保密。非经信息所有方书面授权，方不得向第*方披露上述信息，
也不得以任何方式自行使用。乙方有义务确保其工作人员和其他受托方雇佣人员
遵守上述保密义务，否则，由乙方负责解决纠纷并承担赔偿责任。
*.乙方应保障本协议履行中的人员人身和财产安全，如乙方在实施特种设备
服务保障保障性检验及应急技术备勤工作过程中发生乙方或第*方的人员人身、
财产安全问题和纠纷等，由乙方负责解决并承担赔偿责任，如因此造成甲方的损
失，乙方应负赔偿责任。
*、协议的解除
*.乙方不能保质保量完成协议约定特种设备服务保障保障性检验及应急技
术备勤工作的或者乙方擅自转委托、违反保密义务，甲方可随时解除协议。
*.乙方在开展特种设备服务保障保障性检验及应急技术备勤工作过程中，存
在违法、违规和违反协议行为的，甲方可以随时解除协议。
*.其他法律、法规规定可以解除协议的情形。
*.自甲方向乙方发出解除本合同的书面通知到达乙方时，本合同即告解除。
该合同的终止将不影响甲方已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。
甲方同时保留向乙方追诉的权利。
*、违约责任
*.乙方履行本协议，完成相关任务，但甲方未按时支付委托业务经费的，甲
方应当承担相应责任。因财政国库支付受限时，结算支付相应顺延，甲方不承担
违约责任，但应当及时通知乙方。障碍消除后，甲方应当及时恢复支付。乙方不
得因此延迟、暂停、拒绝、终止义务的履行。
*.乙方违反本协议约定给使用单位造成损失的，由乙方负责解决并承担赔偿
责任。由此给甲方造成的损失，乙方应当承担赔偿责任。
*.除不可抗力的情况外，乙方违反本协议约定事项，未按约定时间或甲方的
要求完成本合同服务事项的，甲方有权利采取要求乙方及时改正、采取补救措施、
减少服务费用、要求乙方赔偿损失、解除合同的措施。
*.本合同约定的损失还包括守约方解决本合同所生争议时产生的必要且合
理的律师费、交通费、鉴定费、诉讼费。
*、不可抗力
*.由于不可抗力的原因导致本协议延迟履行或无法履行的，则应部分或全部
免除双方或对方的履行责任。发生不可抗力的*方，应立即将事件情况以书面形
式或其他同等有效方式告知对方，并在**个日历日内提供事件详情以及合同不
能履行，或部分不能履行的理由的有效证明文件。根据事件对履行合同的影响程
度，由双方协商决定是否全部或部分免除双方或对方的履行责任。因*方迟延履
行后发生不可抗力的，不能免除责任。
*.不可抗力指双方在缔结协议时所不能预见的诸如战争、严重火灾、水灾、
洪水、台风、地震、公共卫生事件等无法预见、无法避免和无法克服的事件。本
合同签订时已发生的事件视为合同双方均已预见，不属于不可抗力。
*.双方均应自得知不可抗力事实之日起采取适当措施减轻损失。任何*方因
未采取措施或采取措施不当导致损失扩大的，应当对扩大的损失承担责任。
*.*方谎报、虚报、错报不可抗力造成的另*方损失，应承担违约责任。
*、本协议*式*份，经双方签署后生效，双方各执*份，具有同等法律效
力，协议书规定事项完成后本协议即告终止。
*、本协议产生争议的，双方应优先采取书面碳商方式解决，书面协商不成
的，任何*方有权提交至甲方所在地的有管辖权的法院诉讼解决。
**、未尽事宜按照特种设备相关法律、法规、规章、标准、制度等文件要
求办理，没有规定的，由双方另行协商解决。
附件：****年****市大型游乐设施安全保障性检验方案
委托方（甲方）：****市市场监督管理局（盖章）
负责人或委托代理人（签字）
年*月*日
签订日期：：***
受托方（乙方）：
负责人或委托代理人（签
签订日期：****年*月-*日
| *** |
文件编号 |
**** |
|
|
| 作业指导文件 |
标题 |
****/*******大型游乐设施安全保障性检验方案 |
第页/共页修订号 |
*/** |
****年****市
大型游乐设施安全保障性检验方案
编制：刘鹏雪
郑志涛
审核：
郑志涛
审批：梁朝虎
编制日期：
****年**月**日
| **** |
**** |
**** |
**** |
| 文件编号 |
****/******* |
第页/共页 |
*/* |
| 标题 |
大型游乐设施安全保障性检验方案 |
修订号 |
* |
****
作业指导文件
****年****市
大型游乐设施安全保障性检验方案
*.目的
为配合****市****年重大会议与活动特种设备服务安全保障保障性检验，特制定本
方案。
*.适用范围
本方案适用于****年****市社会面大型游乐设施安全保障性检验。
*.职责
（*）参加检验的人员中至少应有*名持有大型游乐设施检验师资格证书。
(*)检验人员应按照本方案要求开展检验工作。
（*）实施检验之前，应提前与使用单位商定检验时间，并且告知特种设备所在区市场
监督管理部门。
*.检验依据
（*）《大型游乐设施安全技术监察规定》
（*)*****—****《大型游乐设施安全技术规程》（以下简称“规程”）
（*）国家市场监督管理总局令第**号
*.检验要求
（*）按照****市局要求的节点完成社会面大型游乐设施安全保障性检验。
(*)实施检验中，检验人员应按照检验依据中相关文件要求进行检验工作，并填写《大
型游乐设施安全保障性检验记录》（以下简称“检验记录”）。
| *** |
**** |
**** |
**** |
**** |
| *** |
文件编号 |
****/******* |
第页/共页 |
*/* |
| 作业指导文件 |
标题 |
大型游乐设施安全保障性检验方案 |
修订号 |
* |
| （*）检验完成后，检验人员根据现场检验情况，现场出具《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（以下简称“检验意见书”）。无不符合项目时，直接出具《大型游乐设施安全保障性检验报告》（以下简称“检验报告”）。需要整改时，使用单位应在**个自然日内完成整改，并经检验人员确认整改合格后出具检验报告。（*）对于未在规定期限内完成整改或问题较多、安全隐患较大的设备，应及时通报使用单位，并向大型游乐设施所在区市场监督管理部门报告。（*）与区市场监督管理部门对接，收集使用单位制定的“*点*策”安全档案，包括：*）保障区域对接大型游乐设施情况统计表；*)保障区域作业人员情况统计表；*）使用单位大型游乐设施应急值守方案；*）大型游乐设施应急救援预案。*.检验记录在保障性检验实施过程中，检验人员应按照特检院质量体系文件****/**-*-***《记录填写规则》的要求现场逐台填写完成检验记录，对不符合项应有比较详细的描述和分析。填写审查/检验记录栏和结论栏时，以“”、“×”和“/”表示“符合要求”、“不符合要求”和“不适用”。需要说明的情况在“备注”栏中填写。记录报告编码要求：每个使用单位每次检验的记录报告编号由部门统*编制，如****,****等，同*使用单位的不同设备记录编号，在上述编号基础上加顺序号，如*******-****-**，*******-****-**等。*.现场检验临时性结论设备现场保障性检验结束后，检验人员根据检验的具体情况及时出具现场检验临时性检验结论，并向使用单位签发《检验意见书》，同时抄送所在区市场监督管理部门。设备检验项目全部符合时，判定为“所检项目符合要求”。设备存在任何不符合项时判定为“不符合要求”，并详细列举不符合情况及判据，如：紧急停止按钮型式不符 |
（*）检验完成后，检验人员根据现场检验情况，现场出具《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（以下简称“检验意见书”）。无不符合项目时，直接出具《大型游乐设施安全保障性检验报告》（以下简称“检验报告”）。需要整改时，使用单位应在**个自然日内完成整改，并经检验人员确认整改合格后出具检验报告。（*）对于未在规定期限内完成整改或问题较多、安全隐患较大的设备，应及时通报使用单位，并向大型游乐设施所在区市场监督管理部门报告。（*）与区市场监督管理部门对接，收集使用单位制定的“*点*策”安全档案，包括：*）保障区域对接大型游乐设施情况统计表；*)保障区域作业人员情况统计表；*）使用单位大型游乐设施应急值守方案；*）大型游乐设施应急救援预案。*.检验记录在保障性检验实施过程中，检验人员应按照特检院质量体系文件****/**-*-***《记录填写规则》的要求现场逐台填写完成检验记录，对不符合项应有比较详细的描述和分析。填写审查/检验记录栏和结论栏时，以“”、“×”和“/”表示“符合要求”、“不符合要求”和“不适用”。需要说明的情况在“备注”栏中填写。记录报告编码要求：每个使用单位每次检验的记录报告编号由部门统*编制，如****,****等，同*使用单位的不同设备记录编号，在上述编号基础上加顺序号，如*******-****-**，*******-****-**等。*.现场检验临时性结论设备现场保障性检验结束后，检验人员根据检验的具体情况及时出具现场检验临时性检验结论，并向使用单位签发《检验意见书》，同时抄送所在区市场监督管理部门。设备检验项目全部符合时，判定为“所检项目符合要求”。设备存在任何不符合项时判定为“不符合要求”，并详细列举不符合情况及判据，如：紧急停止按钮型式不符 |
（*）检验完成后，检验人员根据现场检验情况，现场出具《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（以下简称“检验意见书”）。无不符合项目时，直接出具《大型游乐设施安全保障性检验报告》（以下简称“检验报告”）。需要整改时，使用单位应在**个自然日内完成整改，并经检验人员确认整改合格后出具检验报告。（*）对于未在规定期限内完成整改或问题较多、安全隐患较大的设备，应及时通报使用单位，并向大型游乐设施所在区市场监督管理部门报告。（*）与区市场监督管理部门对接，收集使用单位制定的“*点*策”安全档案，包括：*）保障区域对接大型游乐设施情况统计表；*)保障区域作业人员情况统计表；*）使用单位大型游乐设施应急值守方案；*）大型游乐设施应急救援预案。*.检验记录在保障性检验实施过程中，检验人员应按照特检院质量体系文件****/**-*-***《记录填写规则》的要求现场逐台填写完成检验记录，对不符合项应有比较详细的描述和分析。填写审查/检验记录栏和结论栏时，以“”、“×”和“/”表示“符合要求”、“不符合要求”和“不适用”。需要说明的情况在“备注”栏中填写。记录报告编码要求：每个使用单位每次检验的记录报告编号由部门统*编制，如****,****等，同*使用单位的不同设备记录编号，在上述编号基础上加顺序号，如*******-****-**，*******-****-**等。*.现场检验临时性结论设备现场保障性检验结束后，检验人员根据检验的具体情况及时出具现场检验临时性检验结论，并向使用单位签发《检验意见书》，同时抄送所在区市场监督管理部门。设备检验项目全部符合时，判定为“所检项目符合要求”。设备存在任何不符合项时判定为“不符合要求”，并详细列举不符合情况及判据，如：紧急停止按钮型式不符 |
（*）检验完成后，检验人员根据现场检验情况，现场出具《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（以下简称“检验意见书”）。无不符合项目时，直接出具《大型游乐设施安全保障性检验报告》（以下简称“检验报告”）。需要整改时，使用单位应在**个自然日内完成整改，并经检验人员确认整改合格后出具检验报告。（*）对于未在规定期限内完成整改或问题较多、安全隐患较大的设备，应及时通报使用单位，并向大型游乐设施所在区市场监督管理部门报告。（*）与区市场监督管理部门对接，收集使用单位制定的“*点*策”安全档案，包括：*）保障区域对接大型游乐设施情况统计表；*)保障区域作业人员情况统计表；*）使用单位大型游乐设施应急值守方案；*）大型游乐设施应急救援预案。*.检验记录在保障性检验实施过程中，检验人员应按照特检院质量体系文件****/**-*-***《记录填写规则》的要求现场逐台填写完成检验记录，对不符合项应有比较详细的描述和分析。填写审查/检验记录栏和结论栏时，以“”、“×”和“/”表示“符合要求”、“不符合要求”和“不适用”。需要说明的情况在“备注”栏中填写。记录报告编码要求：每个使用单位每次检验的记录报告编号由部门统*编制，如****,****等，同*使用单位的不同设备记录编号，在上述编号基础上加顺序号，如*******-****-**，*******-****-**等。*.现场检验临时性结论设备现场保障性检验结束后，检验人员根据检验的具体情况及时出具现场检验临时性检验结论，并向使用单位签发《检验意见书》，同时抄送所在区市场监督管理部门。设备检验项目全部符合时，判定为“所检项目符合要求”。设备存在任何不符合项时判定为“不符合要求”，并详细列举不符合情况及判据，如：紧急停止按钮型式不符 |
（*）检验完成后，检验人员根据现场检验情况，现场出具《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（以下简称“检验意见书”）。无不符合项目时，直接出具《大型游乐设施安全保障性检验报告》（以下简称“检验报告”）。需要整改时，使用单位应在**个自然日内完成整改，并经检验人员确认整改合格后出具检验报告。（*）对于未在规定期限内完成整改或问题较多、安全隐患较大的设备，应及时通报使用单位，并向大型游乐设施所在区市场监督管理部门报告。（*）与区市场监督管理部门对接，收集使用单位制定的“*点*策”安全档案，包括：*）保障区域对接大型游乐设施情况统计表；*)保障区域作业人员情况统计表；*）使用单位大型游乐设施应急值守方案；*）大型游乐设施应急救援预案。*.检验记录在保障性检验实施过程中，检验人员应按照特检院质量体系文件****/**-*-***《记录填写规则》的要求现场逐台填写完成检验记录，对不符合项应有比较详细的描述和分析。填写审查/检验记录栏和结论栏时，以“”、“×”和“/”表示“符合要求”、“不符合要求”和“不适用”。需要说明的情况在“备注”栏中填写。记录报告编码要求：每个使用单位每次检验的记录报告编号由部门统*编制，如****,****等，同*使用单位的不同设备记录编号，在上述编号基础上加顺序号，如*******-****-**，*******-****-**等。*.现场检验临时性结论设备现场保障性检验结束后，检验人员根据检验的具体情况及时出具现场检验临时性检验结论，并向使用单位签发《检验意见书》，同时抄送所在区市场监督管理部门。设备检验项目全部符合时，判定为“所检项目符合要求”。设备存在任何不符合项时判定为“不符合要求”，并详细列举不符合情况及判据，如：紧急停止按钮型式不符 |
| **** |
**** |
**** |
**** |
**** |
| **** |
文件编号 |
****/******* |
第页/共页 |
*/* |
| 作业指导文件 |
标题 |
大型游乐设施安全保障性检验方案 |
修订号 |
* |
| **.*载荷试验**.*.*空载运行试验进行*次空载运行，检查设备起、制动是否平稳可靠，运行过程中有无爬行和异常的振动、冲击、发热和声响等现象。检验方法：目测、感观判断。**.*其他检验**.*.*检验人员认为有必要增加的检验检验人员可根据《规程》要求，结合设备实际情况增加相应的检验。**．保障性检验意见保障性检验结束时检验人员应向使用单位出具《检验意见书》并抄送设备所在区市场监督管理部门，《检验意见书》应包含检验发现的问题和检验结论。**.保障性检验相关附件（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验记录》(*)附件*《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验报告》 |
**.*载荷试验**.*.*空载运行试验进行*次空载运行，检查设备起、制动是否平稳可靠，运行过程中有无爬行和异常的振动、冲击、发热和声响等现象。检验方法：目测、感观判断。**.*其他检验**.*.*检验人员认为有必要增加的检验检验人员可根据《规程》要求，结合设备实际情况增加相应的检验。**．保障性检验意见保障性检验结束时检验人员应向使用单位出具《检验意见书》并抄送设备所在区市场监督管理部门，《检验意见书》应包含检验发现的问题和检验结论。**.保障性检验相关附件（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验记录》(*)附件*《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验报告》 |
**.*载荷试验**.*.*空载运行试验进行*次空载运行，检查设备起、制动是否平稳可靠，运行过程中有无爬行和异常的振动、冲击、发热和声响等现象。检验方法：目测、感观判断。**.*其他检验**.*.*检验人员认为有必要增加的检验检验人员可根据《规程》要求，结合设备实际情况增加相应的检验。**．保障性检验意见保障性检验结束时检验人员应向使用单位出具《检验意见书》并抄送设备所在区市场监督管理部门，《检验意见书》应包含检验发现的问题和检验结论。**.保障性检验相关附件（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验记录》(*)附件*《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验报告》 |
**.*载荷试验**.*.*空载运行试验进行*次空载运行，检查设备起、制动是否平稳可靠，运行过程中有无爬行和异常的振动、冲击、发热和声响等现象。检验方法：目测、感观判断。**.*其他检验**.*.*检验人员认为有必要增加的检验检验人员可根据《规程》要求，结合设备实际情况增加相应的检验。**．保障性检验意见保障性检验结束时检验人员应向使用单位出具《检验意见书》并抄送设备所在区市场监督管理部门，《检验意见书》应包含检验发现的问题和检验结论。**.保障性检验相关附件（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验记录》(*)附件*《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验报告》 |
**.*载荷试验**.*.*空载运行试验进行*次空载运行，检查设备起、制动是否平稳可靠，运行过程中有无爬行和异常的振动、冲击、发热和声响等现象。检验方法：目测、感观判断。**.*其他检验**.*.*检验人员认为有必要增加的检验检验人员可根据《规程》要求，结合设备实际情况增加相应的检验。**．保障性检验意见保障性检验结束时检验人员应向使用单位出具《检验意见书》并抄送设备所在区市场监督管理部门，《检验意见书》应包含检验发现的问题和检验结论。**.保障性检验相关附件（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验记录》(*)附件*《大型游乐设施安全保障性检验意见书》（*）附件*《大型游乐设施安全保障性检验报告》 |
***
****
*******
记录编号：*******-****-**
附件*:大型游乐设施安全保障性检验记录
| 设备名称 |
|
设备级别 |
口*口* |
| 使用单位 |
|
设备代码 |
|
| 检验人员 |
|
检验日期 |
年月日 |
| 复检人员 |
|
复检日期 |
年月日 |
| 检验依据 |
*.《大型游乐设施安全保障性检验方案*.《大型游乐设施安全技术监察规定》（简称“规定”）*.《*****—****《大型游乐设施安全技术规程》（简称“规程”）*.国家市场监督管理总局令第**号（简称“**号令”) |
*.《大型游乐设施安全保障性检验方案*.《大型游乐设施安全技术监察规定》（简称“规定”）*.《*****—****《大型游乐设施安全技术规程》（简称“规程”）*.国家市场监督管理总局令第**号（简称“**号令”) |
*.《大型游乐设施安全保障性检验方案*.《大型游乐设施安全技术监察规定》（简称“规定”）*.《*****—****《大型游乐设施安全技术规程》（简称“规程”）*.国家市场监督管理总局令第**号（简称“**号令”) |
| 不符合项描述（例如：紧急停止按钮型式不符合《规程》第*条）： |
不符合项描述（例如：紧急停止按钮型式不符合《规程》第*条）： |
不符合项描述（例如：紧急停止按钮型式不符合《规程》第*条）： |
不符合项描述（例如：紧急停止按钮型式不符合《规程》第*条）： |
| 备注：口使用仪器：绝缘电阻测试仪，仪器编号： |
备注：口使用仪器：绝缘电阻测试仪，仪器编号： |
备注：口使用仪器：绝缘电阻测试仪，仪器编号： |
备注：口使用仪器：绝缘电阻测试仪，仪器编号： |
| 附件：口大型游乐设施安全保障性检验意见书 |
附件：口大型游乐设施安全保障性检验意见书 |
附件：口大型游乐设施安全保障性检验意见书 |
附件：口大型游乐设施安全保障性检验意见书 |
附注：填写审查/检验记录栏和结论栏时，以“”、“×”和“/”表示“符合要求”“不符合要求”和“不适用”。对检验中发
现的问题需在备注中说明整改情况，并在相应的检验项目中填写整改情况，如“*年*月*日确认整改，整改后符“备注
合要求”。
****年**月版第*页共*页
**
****
*******
记录编号：*******-****-**
| 序号 |
序号 |
检验项目 |
检验项目 |
审查/检验记录 |
审查/检验记录 |
检验结论 |
检验结论 |
备注 |
|
|
资料审查 |
资料审查 |
资料审查 |
资料审查 |
资料审查 |
资料审查 |
资料审查 |
| * |
* |
管理制度 |
管理制度 |
口有安全管理制度；口有安全风险管控清单；口其他： |
口有安全管理制度；口有安全风险管控清单；口其他： |
|
|
| * |
* |
人员资质 |
人员资质 |
口配备大型游乐设施安全总监；口配备大型游乐设施安全管理员；口配备满足安全运营要求的持证操作人员；口其他； |
口配备大型游乐设施安全总监；口配备大型游乐设施安全管理员；口配备满足安全运营要求的持证操作人员；口其他； |
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| * |
* |
设备运行检查维护记录 |
设备运行检查维护记录 |
口有设备运行记录；口有设备日检、周检、月检、年检记录；口有设备维护保养、设备维修记录、应急演练记录；口有每日大型游乐设施安全检查记录；口限速装置有定期校验报告；口其他： |
口有设备运行记录；口有设备日检、周检、月检、年检记录；口有设备维护保养、设备维修记录、应急演练记录；口有每日大型游乐设施安全检查记录；口限速装置有定期校验报告；口其他： |
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| 机械与结构检验 |
机械与结构检验 |
机械与结构检验 |
机械与结构检验 |
机械与结构检验 |
机械与结构检验 |
机械与结构检验 |
机械与结构检验 |
机械与结构检验 |
| * |
基础检查 |
口基础无影响设备正常运行的缺陷；口无基础设备，地基无沉陷，各柱脚垫块密实；缺陷类型：口不均匀沉陷；口开裂；口松动；口抽查位置:口其他： |
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| * |
重要螺栓、重要轴（销轴）连接检查 |
口重要螺栓连接有防松标识口防松标识完好；口抽查位置:口重要轴连接有防脱落措施；口抽查位置：口其他： |
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| * |
重要焊缝表面质量检查 |
口重要焊缝表面无影响安全的外观缺欠；口抽查位置:口其他： |
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| 传动系统检验 |
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| * |
乘人部分提升系统 |
口运行时无异常声响和冲击振动；口其他： |
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| 电气及控制系统检验 |
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| * |
紧急停止按钮及按钮型式 |
紧急停止按钮及按钮型式 |
口有紧急停止按钮；口功能正常；口型式符合要求；口抽查位置：口其他； |
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| * |
绝缘电阻（潮湿场所） |
绝缘电阻（潮湿场所） |
测点位置：绝缘电阻值（不小于**）:*（最小值）*、*，*、*，*.*；口其他： |
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****年**月版第*页共*页
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记录编号：*******-****-**
| 乘载系统检验 |
乘载系统检验 |
乘载系统检验 |
乘载系统检验 |
乘载系统检验 |
| ** |
乘客束缚装置 |
口安全带口捆绑式柔性约束物外观、固定、锁扣无异常；口安全带在正常运行中不会自行开锁；口安全把手固定牢固；口安全压杠口安全挡杆口捆绑式柔性约束物在正常运行中不会自行开锁口不会被乘客打开；口抽查位置和数量：口其他； |
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| 安全保护装置和防护措施检验 |
安全保护装置和防护措施检验 |
安全保护装置和防护措施检验 |
安全保护装置和防护措施检验 |
安全保护装置和防护措施检验 |
| ** |
制动装置 |
口制动装置连接螺栓有防松标识口防松标识完好；口抽查位置和数量：口实际运行工况制动装置能够有效动作；口断电工况制动装置保持在安全状态；口其他； |
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| ** |
止逆行装置 |
口有止逆行装置；口止逆装置起作用；口试验次数：次；口试验车辆编号：口其他： |
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| ** |
乘人舱门锁紧装置 |
口乘人舱门锁紧装置符合要求；口锁紧装置有效口安装牢固；口抽查位置和数量：口其他： |
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| 保险措施 |
保险措施 |
保险措施 |
保险措施 |
保险措施 |
| ** |
风速计 |
口有风速计；口风速计工作正常；口其他： |
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| ** |
疏导乘客措施与应急救援 |
口疏导乘客措施有效口疏散时间符合要求；口模拟工况描述：口其他： |
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载荷试验 |
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| ** |
空载运行试验， |
口空载运行试验时，设备起动、制动平稳可靠；口设备运行正常，无爬行和异常的振动、冲击、发热和声响等现象；口空载运行试验次数：次；口其他： |
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****年**月版第*页共*页
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记录编号：*******-****-**
| 其他试验 |
其他试验 |
其他试验 |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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| ** |
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|
| ** |
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| 检验人员：年月日 |
检验人员：年月日 |
检验人员：年月日 |
检验人员：年月日 |
检验人员：年月日 |
****年**月版
第*页共*页
***
****
*******
记录编号：*******-****-**
附件*:大型游乐设施安全保障性检验意见书
设备名称：
| 单位：****检验组于年月_日至_月_日,进行了安全保障性检验。经检验，存在下列问题：口设备使用单位承诺于年_月_日前对上述问题第项进行整改。口整改完成后，使用单位向****提出复检申请，由****检验人员复检。口使用单位整改完成后，将整改报告、照片和有效证明材料寄回****（地址：****市****区和平街西苑*号楼，邮编******）。 |
单位：****检验组于年月_日至_月_日,进行了安全保障性检验。经检验，存在下列问题：口设备使用单位承诺于年_月_日前对上述问题第项进行整改。口整改完成后，使用单位向****提出复检申请，由****检验人员复检。口使用单位整改完成后，将整改报告、照片和有效证明材料寄回****（地址：****市****区和平街西苑*号楼，邮编******）。 |
| 现场检验结论：口所检项目符合要求口不符合要求口需整改（整改意见见上栏内容） |
现场检验结论：口所检项目符合要求口不符合要求口需整改（整改意见见上栏内容） |
| 检验人员签字：年月日 |
使用单位代表签字：年月日 |
备注：
*、本意见书适用于大型游乐设施的保障性检验。
*、本意见书为现场检验后临时结论性意见，检验最终结论以检验报告为准。
*、本意见书*式*份，中国特检院、使用单位各存*份。
*、在选定项目前的“口”内“”为肯定结论，“×”为否定结论，“/”为不适用。
****年**月版第*页共*页
报告编号：*******-****
****
大型游乐设施保障检验报告
使用单位：
检验日期：年月日
****
****
****
报告编号：*******-****
大型游乐设施保障性检验报告（主报告）
| 使用单位 |
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| 检验人员 |
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| 检验日期 |
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| 检验依据 |
*.《大型游乐设施安全保障性检验方案》*.《大型游乐设施安全技术监察规定》*《*****—****《大型游乐设施安全技术规程》*.国家市场监督管理总局令第**号 |
*.《大型游乐设施安全保障性检验方案》*.《大型游乐设施安全技术监察规定》*《*****—****《大型游乐设施安全技术规程》*.国家市场监督管理总局令第**号 |
*.《大型游乐设施安全保障性检验方案》*.《大型游乐设施安全技术监察规定》*《*****—****《大型游乐设施安全技术规程》*.国家市场监督管理总局令第**号 |
*.《大型游乐设施安全保障性检验方案》*.《大型游乐设施安全技术监察规定》*《*****—****《大型游乐设施安全技术规程》*.国家市场监督管理总局令第**号 |
| 检验明细 |
检验明细 |
检验明细 |
检验明细 |
检验明细 |
| 序号 |
设备名称 |
设备名称 |
检验结论 |
检验结论 |
| * |
**** |
**** |
所检项目符合要求 |
所检项目符合要求 |
| * |
**** |
**** |
整改后所检项目符合要求 |
整改后所检项目符合要求 |
| * |
**** |
**** |
有不符合要求的检验项目 |
有不符合要求的检验项目 |
|
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|
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| （检验单位检验专用章）签发日期：年月日 |
（检验单位检验专用章）签发日期：年月日 |
（检验单位检验专用章）签发日期：年月日 |
（检验单位检验专用章）签发日期：年月日 |
（检验单位检验专用章）签发日期：年月日 |
| 备注 |
*、本报告仅对所检项目负责。*、本报告的检验结果仅反映设备检验当时的状况。 |
*、本报告仅对所检项目负责。*、本报告的检验结果仅反映设备检验当时的状况。 |
*、本报告仅对所检项目负责。*、本报告的检验结果仅反映设备检验当时的状况。 |
*、本报告仅对所检项目负责。*、本报告的检验结果仅反映设备检验当时的状况。 |
| 编制：年月日 |
编制：年月日 |
审核：年月日 |
审核：年月日 |
批准：年月日 |
****年**月版第*页共*页
****
****
报告编号：*******-****
分项报告*
| 设备名称 |
设备名称 |
设备级别 |
设备级别 |
设备级别 |
| 设备代码 |
设备代码 |
|
|
|
| 检验人员 |
检验人员 |
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| 序号 |
保障检验项目 |
保障检验项目 |
检验结果（符合要求/不符合要求） |
备注 |
| * |
管理制度 |
管理制度 |
符合要求 |
/ |
| * |
人员资质 |
人员资质 |
符合要求 |
整改后符合要求 |
| * |
设备运行检查维护记录 |
设备运行检查维护记录 |
不符合要求 |
整改后不符合要求 |
| * |
基础检查 |
基础检查 |
|
|
| * |
重要螺栓、重要轴（销轴）连接检查 |
重要螺栓、重要轴（销轴）连接检查 |
|
|
| * |
重要焊缝表面质量检查 |
重要焊缝表面质量检查 |
|
|
| * |
乘人部分提升系统 |
乘人部分提升系统 |
|
|
| * |
紧急停止按钮及按钮型式 |
紧急停止按钮及按钮型式 |
|
|
| * |
绝缘电阻（潮湿场所） |
绝缘电阻（潮湿场所） |
|
|
| ** |
乘客束缚装置 |
乘客束缚装置 |
|
|
| ** |
制动装置 |
制动装置 |
|
|
| ** |
止逆行装置 |
止逆行装置 |
|
|
| ** |
乘人舱门锁紧装置 |
乘人舱门锁紧装置 |
|
|
| ** |
风速计 |
风速计 |
|
|
| ** |
疏导乘客措施与应急救援 |
疏导乘客措施与应急救援 |
|
|
| ** |
空载运行试验 |
空载运行试验 |
|
|
| ** |
|
|
|
|
附注：检验结果栏填写“符合要求”或者“不符合要求”或者无此项用“/”表示，经整改后符合要求
的项目，检验结论为“符合要求”，并在“备注”中说明整改情况。
（此表格仅为报告格式模板，检验时应针对所检验游乐设施，严格按检验记录中的实际开展的检验项目
填写。）
****年**月版
第*页共*页
****
****
报告编号：*******-****
注意事项
*．本报告适用于游乐设施的保障性检验。
*.本报告仅对所检项目负责。本报告的检验结果仅反映设备检
验当时的状况。
*.本报告无编制、审核、批准人员签字和检验机构的检验专用
章或公章无效。
*．本报告应由计算机打印输出，字迹应工整，涂改无效。
*.本报告*式*份，由检验机构和委托单位分别保存。
地址：****市****区和平街西苑*号楼
邮政编码：******
电话：（***）********（业务）、（***）********（投诉）
传真：（***）********
*-****:***********.**；************.**（投诉）
主页：***.****.***.**
****年**月版第*页共*页
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