定州市城乡居民大病保险项目B包合同-比地招标网

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公告内容：

****市城乡居民大病****项目*包合同

发布时间： ****-**-**

*、合同编号：***
*、合同名称：****市城乡居民大病****项目*包合同
*、项目编码：******************
*、项目名称：****市城乡居民大病****项目
*、合同主体
采购人：****市医疗保障局本级
地址：****市中山东路 ** 号
联系方式：****
供应商：****
地址：****市兴定路南侧
联系方式：董伟忠****-*******
*、合同主要信息
主要标的名称：****市城乡居民大病****项目*包
规格型号：大病****
主要标的数量：******
主要标的单价：**
合同金额：********.**
履约期限、地点等简要信息：服务期限****。地点：****市
采购方式：公开招标
*、合同签订****-**-**
*、合同公告****-**-**
*、其他补充事宜：

****市城乡居民大病****合同书（中国大地财产****）

发布时间： ****-**-** 采购人： ****市医疗保障局本级

***

****市城乡居民大病****

合同书

甲方：****市医疗保障局（以下简称甲方）

地址：****市中山东路

邮编：******

乙方：****

（以下简称乙方）

地址：****市兴定路南侧

邮编：******

为积极贯彻落实《****省关于开展城乡居民大病****工

作的实施方案（试行）》（冀政办字[****]***号）、****市

人民政府办公室《关于印发****市城乡居民基本医疗****暂

行办法》的通知（定政办[****]**号）、****市医疗保障局

关于印发《****年度****市城乡居民基本医疗****实施细则》

的通知（[****]-**号），促进全市城乡居民大病****（以

下简称大病****）工作深入开展，切实减轻参保群众大病医

疗费用负担，甲乙双方本着平等、自愿原则，经过友好协商，

就开展****市城乡居民大病****事宜达成以下合同。本合同

与大病****条款、被****人清单及相关投保文件共同构成保

险合同。

第*条开展大病****工作的原则

（*）政府主导、专业运作的原则。即甲方负责政策制

定、组织协调和监督管理；乙方负责承办具体业务和相关服

务工作。

（*）政府筹资、专项经营的原则。即甲方负责大病保

险的资金筹集和划拨；乙方负责资金的专项管理、单独核算。

（*）按照收支平衡的原则，结余部分退还给甲方，在

*个合同期内非政策性超支部分由乙方自负。因国家政策调

整而产生的政策性亏损，双方另行协商确定。

第*条投保方式和范围

（*）甲方为投保人，乙方为****人，参加****市城乡

居民医疗****的参保人为被****人。承保区域为****市开元

镇、明月店镇、周村镇、高蓬镇、邢邑镇、息家镇、西城区

*个乡镇（办），由甲方负责统*向乙方投保大病****，实行

全市统筹。

（*）投保时，甲方应向乙方提供被****人相关信息。

包括但不限于：被****人姓名、性别、身份证号、所在乡镇

村街等。被****人个人信息需要变更时，由甲方在每季度末

通知乙方。

（*）乙方对被****人信息负有保密责任。

（*）本合同所适用的****条款为经中国保监会备案的

《中国大地财产****股份有限公司城乡居民大病团体医疗

****条款*款》，以下称乙方专属大病****条款。

第*条合同期限

本****的合同期限为****，从****年*月*日*时起

至****年**月**日***时止。

第*条****金的划拔

（*）大病****筹资标准为**元/人／年，由甲方从本

地医疗****基金中划转。

（*）乙方负责区域参保人数****年暂定为**.**人，

筹资标准为每人每年**元，****年保费为****.**元。每

年保费分*期支付，第*期拨付总保费的**%，甲方于合同

生效**日内划拨到乙方账户，第*期拨付总保费的**%，于

当年*月**日前支付，最终参保人数以年终实际参保人数

为准。

（*）乙方在收取****费后，应在*个工作日内向甲方

签发****单和****费收取凭证。

第*条运营费用

乙方承办城乡居民大病****的运营费用按照当年大病

****筹资总额的*.*%计提，超额结余（超额结余=大病****

保费*赔款*运营费用）资金，全额返还城乡居民医保基金；

若因为政策调整等原因造成的亏损，双方另行协商确定，非

政策调整亏损由****公司自行承担。如遇大病****筹资标准

发生变化，当年大病****的运营费用由甲乙双方协商确定。

第*条****责任

（*）参保居民患病发生的医疗费用（含住院费用和门

诊特殊病费用），按照城乡居民基本医疗****政策报销后，

个人累计负担的合规医疗费用超过大病****起付线以上的

部分，由城乡居民大病****按比例进行支付。

（*）大病****起付线为*****元，起付线在计算****

年度内个人累计合规医疗费用时只扣除*次。

（*）支付比例为：

支付分段	住院支付比例	门诊大病支付比例
.-**（含）	**%	**%
*-*（含）	**%	**%
*-*（含）	**%	**%
***以上	**%	**%

（*）门诊大病范围为：恶性肿瘤（放化疗）、白血病

门诊治疗、再生障碍性贫血、血友病、重症精神病、肺动脉

高压、系统性红斑狼疮、尿毒症期、器官移植抗排异治疗共

*种。

（*）每*被****人在合同期内每年最高报销限额为**

*元人民币。

（*）根据省医保局等*部门《关于巩固拓展医疗保障

脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（冀医保

发[****]**号）文件要求，在全面落实大病****普惠待遇

政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起

付线降低**%，支付比例提高*个*分点，取消封顶线。在*

个年度内，大病****赔偿标准调整的，按国家、省、市文件

执行。

（*）当被****人在定点医疗机构住院治疗时间跨*个

结算年度时，其医疗费用按照城乡居民医疗****的结算年度

截止时间划分。结算方式应与基本医保结算方式保持*致。

（*）乙方负责对本承保区域内的参保居民因意外发生

的住院医疗费用进行核查，核查是否有第*方责任人。如无

第*方责任人书面告知医疗机构进行报销；如有第*方责任

人告知当事人不予报销。核查所发生的*切费用（包含人员

工资、政策宣传、车辆油费等）均包含在运营费当中。

（*）服务期限内如遇上级政策调整，按照调整后新政

策执行。

第*条不予支付范围

按照《****市城乡居民基本医疗****管理办法（试行）》，

因下列情形之*所发生医疗费用，大病****不予赔付：

（*）应当从工伤****基金中支付的。

（*）应当由第*方负担的。

（*）应当由公共卫生负担的。

（*）在港、澳、台地区及国外、境外就医的。

（*）打架斗殿，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自

伤、自残、自杀，吸毒、酶酒，戒烟、解毒等。

（*）美容、健身及非功能性整容、矫形手术等。

（*）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（*）国家规定的基本医疗****基金不予支付的其他费

用。

（*）不服从定点医疗机构管理，未办理出院手续擅自

离院的，本次住院发生的医疗费用。

第*条甲方权利和义务

（*）制定和调整大病****政策。

（*）提供被****人详细信息。

（*）筹集大病****资金并按期向乙方支付****费。

（*）配合、支持乙方开发信息系统，实现与医保信息

系统对接。

（*）督促乙方按照合同规定履行****责任，并保留责

任追偿的权利。

（*）掌握和监控大病****赔款支出及业务运行情况。

（*）协调、督促定点医疗机构提供相关资料，协助乙

方完成医疗费用核查。

（*）协助、支持乙方能够在定点医疗机构便利地掌握

参保人员的就诊和住院情况，控制不合理医疗费用。

（*）甲方定期对乙方服务质量进行考核，通过建立考

核制度，约束乙方违规行为。乙方每月将上月发生的城乡居

民大病****报销费用及时支付给定点医疗机构和医疗保障

服务中心。甲方通过日常抽查和重点检查等方式加强对乙方

的监督管理。

（*）对乙方大病****服务人员进行政策、法规等方面

的培训。

第*条乙方权利和义务

（*）设置经办机构、配备服务人员、建设系统平台，

提高结报效率，满足参保群众“*站式”服务要求。

（*）按期收取****费。

（*）对大病****资金单独核算、确保资金安全运行。

（*）对参保人员个人信息保密。

（*）向社会公布大病****保障责任和服务内容。

（*）在合同期间内，按照大病****政策，严格履行保

险责任。

（*）加强风险管控，规范医疗行为，控制不合理医疗

费用支出，确保大病****平稳经营。

（*）加强管理，降低运营成本，合理控制管理费用和

盈利率。

（*）乙方定期向甲方反馈理赔情况，提交运营分析报

告，以便甲方及时提出政策调整建议。

（*）根据上年度经营情况对大病****政策调整提出建

议。

第*条双方共同责任

（*）甲乙双方须采用合署办公的形式开展大病****的

管理与服务工作。乙方需在甲方指定的地点设立服务窗口，

提供必要的软、硬件设施，配备专业服务人员，甲方无偿提

供必要的办公场所支持。

（*）甲乙双方应共同做好大病****政策咨询和宣传工

作，提高参保群众知晓度，切实发挥政策效用。

（*）甲乙双方联合对定点医疗机构等进行政策宣传、

稽查巡视等工作，联合对定点医院、异地住院人员等进行稽

查，检查过度医疗、挂床、骗保欺诈等行为，并进行处理。

（*）甲乙双方联合确定医疗专家团队，对大病医疗费

用进行合理性评估，负责裁定乙方与医疗机构、被****人的

争议性问题，及时化解社会矛盾。

第**条“*站式”理赔服务

对在****市行政区域内定点医疗机构就诊治疗的被保

险人，暂由定点医疗机构垫付，实现“*站式”即时结算服务。

在市外定点医院实现直接报销结算和在服务中心报销结算

的，暂由医保服务中心垫付。乙方确保每月和医疗机构以及

医保服务中心对账，及时把垫付的资金拨付到位，确保赔付

应符合反洗钱要求。

甲方督促相关医疗机构配合乙方按照“*站式”即时结算

服务的要求结算大病****费用。

第**条医疗过程管控

（*）甲方联合乙方共同依据诊疗规范和临床路径等标

准或规定，开展医疗巡查、查询病历、强化费用审核、建立

风险预警指标等方式，做好诊疗行为的监督管理，对医疗机

构的不合理医疗行为采取针对性管理和干预措施。

（*）甲方授予乙方工作人员对城乡居民医疗****系统

*定操作权限，便于乙方实时掌握被****人住院和就诊信息。

（*）乙方在结算时发现定点医疗机构有违反大病****

政策规定及发生不合理医疗费用等违规情况的，将违规问题

通报给甲方，与甲方协商提出处理建议。

第**条争议处理

（*）在本合同执行中发生的争议，甲、乙双方应通过

友好协商的办法解决，协商不能达成*致意见时，可提请地

方政府协商解决或依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。

（*）在诉讼期间，本合同应继续执行。

（*）本合同履行期间，发生被****人与乙方之间的矛

盾，乙方应通过甲方进行处理。

第**条违约处理

因违反合同约定，或发生其他损害参保人权益的情况，

合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究违约方的责

任。

（*）在本合同执行过程中，甲方在接到投诉或主动不

定期对乙方合同履行情况进行监督检查，乙方有下列行为之

*的，甲方须要求乙方在*个月内限期整改，并向乙方书面

下达整改通知。对整改后仍达不到要求的，甲方有权解除合

同，解除合同的效力自甲方的解除合同通知发出之日开始计

算。

*.乙方未按服务要求配备专职人员队*或配置专职人

员队*未达甲方最低服务要求；

*.乙方在规定时限内未完成信息系统建设，信息化管理

和理赔服务未达到甲方最低服务要求；

*.资金使用不符合财务规范要求，或专项审计中发现严

重违规、违纪行为的；

总中心*公心

*.由于乙方原因未按照约定时间将上月发生的城乡居

民大病****费用及时支付给医疗机构和医疗保障服务中心，

由甲方在未拨付保费中直接扣除。

（*）合同解除后，乙方应将自****责任开始之日起至合

同解除之日止期间的****费扣除之后的剩余部分退还投保

人。如乙方在该期限内与甲方妥善沟通、积极配合整改后达

到合同要求的，甲方应接受由乙方继续提供大病医疗****服

务，本合同继续履行。

（*）乙方能主动按照合同条款，认真履行职责，服务

周到的，甲方视情予以通报表扬。

第**条其他事项

（*）如果双方中任何*方由于不能预见、不能避免且

不能克服的不可抗力事件影响合同履行时，受该事件影响的

*方可部分或全部免除责任。

（*）本合同未尽事宜，双方可通过签订补充协议形式，

修改本合同内容，补充协议与本合同具有同等法律效力。

（*）本合同经双方授权代表签字，并加盖公章后生效。

（*）本合同及其补充协议*式*份，甲乙双方各执*

份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

***月***

授权代表（签字）授权代表（签字）:

****年*月*日****年*月*日

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