(*)服务需求
(*)****市城乡居民大病****相关要求为加强和统*规范我市城乡居民大病****工作,依据《中华人民共和国****法》、《关于开展城乡居民大病****工作的指导意见》(发改社会〔****〕****号)、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病****的意见》(国办发〔****〕**号)、《****市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》(吉医保字〔****〕**号)、《****省医疗保障局****省财政厅国家税务总局****省税务局关于做好我省****年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(赣医保发〔****〕*号)及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,合同各方经协商*致,订立本合同。
*、本包次承保范围为吉水县、井冈山市。投保人为甲方,吉水县、井冈山市医保局分别负责本辖区城乡居民大病****费的征缴,并将被****人名单直接提供给乙方,被****人名单信息应包括被****人姓名、性别、社保编号或身份证号、户主等。
****人为乙方,负责承保吉水县、井冈山市城乡居民大病****,并按照本服务合同履行****责任。
被****人为在吉水县、井冈山市所有已经参加了城乡居民基本医疗****和大病****的人员,被****人通过甲方统*向乙方投保,参加城乡居民大病****。
双方共同执行省、市城乡居民基本医疗****和城乡居民大病****相关政策规定。
*、合同期限。本合同合作期间为****年*月*日至****年**月**日。本合同有效期为****,合同期内只签订*次协议,遇政策调整等情况将另行签订补充协议,首个****年度为:****年*月*日起至****年**月**日止,第*个****年度为自然年度,以此类推。
当被****人在定点医疗机构住院治疗时间跨*个****结算年度时,以出院时间的医保年度确定被****人当次住院****责任的归属年度。
*、统筹层次。城乡居民大病****采取市级统筹管理,县(市、区)经办的方式实现制度运行,乙方就承保区域统*与甲方清算。
*、基金筹集和筹资标准。从城乡居民基本医疗****基金中划出*定比例或额度作为大病****资金。城乡居民大病****基金实行单独核算,单独管理使用,确保资金安全,保证偿付能力。城乡居民大病****参保年度与城乡居民基本医疗****参保的自然年度相同。
****年度城乡居民大病****筹资标准暂按每人每年***元确定(最终筹资标准以****年居民大病基金收支情况来确定)。以后年度人均筹资额以当年确定的筹资标准为准。
*、保障对象。参加城乡居民基本医疗****的参保人员同时参加城乡居民大病****。
*、支付范围。城乡居民大病****执行与城乡居民基本医疗****相同的有关医保目录、支付标准及其他有关支付的政策规定。对省、市巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴相关政策规定的,纳入城乡居民大病****基金支付范围。省、市政策有调整的从其规定。
*、待遇水平
在****年度内,被****人因住院和门诊慢特病所发生的医疗费用,经过基本医疗****政策报销后,政策范围内个人负担医药费用(含住院和门诊慢特病)超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入**%的部分,乙方按照**%的比例予以报销;特困人员、低保对象和返贫致贫人口大病****起付线为普通人员的**%,报销比例为**%。因****年城乡居民人均可支配收入还未公布,****年城乡居民大病****起付线暂按*****元执行,特困人员、低保对象、返贫致贫人口的大病****起付线暂按****元,待****年城乡居民人均可支配收入公布后按新标准执行(以后年度起付线按公布的上年度城乡居民人均可支配收入进行相应调整)。
Ⅰ类门诊慢特病种统筹基金支付超过了基本医保封顶线或达到大病****起付线的,按照大病****比例报销,年度最高支付限额与住院统筹基金最高支付限额合并计算为***元;Ⅱ类门诊慢特病种统筹基金支付费用纳入基本医保封顶线计算,超过了基本医保封顶线或达到大病****起付线的,按照大病****比例报销,但是基本医保统筹基金支付加大病****支付最多不超过该病种的最高支付限额。
*个****年度内,城乡居民基本医疗****最高支付限额为***元,乙方大病****最高支付限额为***元,特困人员、低保对象和返贫致贫人口不设年度最高支付限额。
*、合理确定营运成本及盈余水平。城乡居民大病****遵循收支平衡、保本微利的原则,乙方必须严格控制营运成本,其营运成本由指定的第*方会计(审计)事务所按照相关规定审核认定,控制在总保费的*%以内。大病****当期结余计算公式为总保费减总赔付减营运成本,若有结余,根据乙方在控费和服务质量等综合考评结果,可给予最高不超过总保费*%的盈余奖励(盈余奖励的具体计算办法在《****市大病****考核办法中明确》),且支付给乙方的盈余奖励不超过大病****当期结余,其它超额部分全部返还市级基本医保基金账户(按合同包清算,不按县、市、区返还)。若无结余,则盈余奖励自然取消。
乙方应按照自负盈亏的原则,承担相应的经营风险。亏损的计算公式为:亏损=总保费-总赔付-成本,并按以下原则处理:(*)因经营性产生的亏损由乙方自行承担;(*)因城乡居民医保政策调整等政策性原因给乙方带来的亏损,亏损不超过总保费*%的部分,全部由乙方负担;亏损大于总保费*%不超过总保费**%的部分,由城乡居民基本医保基金和乙方按*:*比例分担;亏损超过总保费**%以上的部分由乙方负担。
*、合作形式。甲乙双方采用联合办公的形式开展城乡居民大病****的管理与服务工作。乙方在市本级配备监管巡查人员、专职经办服务等联合办公人员共计*人,承担平均每人每年**元费用;在吉水县、井冈山市医保局分别配备监管巡查人员、专职经办服务等联合办公人员不低于*人,所需费用由乙方承担。人员由乙方委托第*方招聘,甲方及县(市、区)医保局负责招聘人员的管理与考核。若招聘人员未通过甲方及县(市、区)医保局考核或违反甲方的规章制度等不适宜从事本工作的情形,甲方及县(市、区)医保局有权将招聘人员退回乙方委托的第*方。合同期内人数及人均费用实行动态调整,具体调整办法由甲乙双方协商确定并报市医保局同意,否则不予认可。
为保证甲、乙双方正常开展大病****服务和医疗费用(含意外伤害医疗费用)稽查工作,乙方必须按照工作需要配备所需外伤核查人员和专用车辆,产生的相关费用由乙方承担。
乙方在市本级和承保范围内医保经办机构设立服务窗口,以便向被****人提供“*站式”服务,各医疗****经办机构应为乙方设立办公场所提供用地等便捷条件。
**、甲方(承办方)义务
(*)各医保经办机构必须将已参加城乡居民基本医疗****的参保人,全部参加城乡居民大病****。
(*)合同执行期间,医疗****支付范围、待遇标准等涉及大病****相关政策进行调整时,应提前告知乙方。
(*)各级医保经办机构及时提供大病****直接结算的明细给乙方。
(*)允许乙方在市本级、各县(市、区)医保服务大厅设立业务办理服务窗口,便于乙方为参保城乡居民提供大病****的政策宣传、咨询、解释、接案赔付等服务。
(*)承办方授予乙方联合办公人员*定的系统操作权限,便于乙方实时录入医保报销信息、实时查询监控,及时掌握被****人就医和医疗费用发生情况,并采取针对性的管理和干预措施。
(*)自觉接受甲方(招标方)和政府行政主管部门的监督检查。
**、乙方义务
(*)乙方承担甲方(承办方)医保信息系统及信息数据保密的责任。
(*)不得拒绝投保方团体参加城乡居民大病****的投保人中的任何个例参保。
(*)乙方要与定点医疗机构形成“*站式”医疗****服务,切实做到与基本医疗****同步即时结算大病医疗****医疗费用。每发现*例未同步即时结算的,扣除****元,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(*)乙方统*使用医保信息系统实时录入大病*****星报销费用,必须按医保信息系统计算出的大病费用结果进行赔付。承办方以医保信息系统数据作为资金拨付的依据。被****人发生跨城乡居民基本医疗****和大病医疗****费用时,为避免报销数据重复录入,乙方应按承办方报销数据拨付医疗费。*星报销数据乙方未实时录入医保信息系统按****元/例予以处罚,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(*)乙方必须在工作时间内随时受理参保城乡居民的大病****理赔材料,对手续齐全的理赔申请,在**个工作日(节假日顺延)内完成费用审核和赔付。对手续不齐全的理赔申请,应及时*次性告知完善有关材料。如无故拖延赔付时日,按***元/天/例予以处罚,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(*)乙方应对大病****保费收缴和赔付等财务情况实行单独建账,单险种管理。
(*)乙方每月与市、县*级医保经办机构结算异地就医及本地定点医药机构上月发生的大病直报费用,不得无故延迟,否则按*****元/次予以处罚,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(*)乙方应及时兑现参保人员的医疗费用,即使所收大病****费不足以支付参保人员大病医疗费用,也不得中止赔付。*旦发现,甲方将有权终止****合同的执行,并依法追究乙方的违约责任。
(*)在合同期内,如我市根据经济社会发展、大病****运行情况和中央、省里的有关规定,调整基本医疗****和大病****的相关政策、筹资标准和待遇水平,乙方应执行调整后的相关政策、筹资标准和待遇水平,不得以此为借口终止合同。否则依法追究乙方的违约责任。
(*)乙方应按甲方要求做好城乡居民基本医疗费用(含意外伤害医疗费用)核查工作,接受甲方(承办方)的监督管理。因乙方核查失误造成的基金损失由乙方承担。
(**)乙方须每月向甲方及吉水县、井冈山市医保经办机构报送大病****赔付情况(内容包括但不限于赔付人次数、赔付金额、累计赔付情况、赔付率等)及分析报告。报告内容包括:(*)赔付中的病种分类;(*)在最高限额以内,统计分析每增加**元的人次数;(*)发现定点医疗机构违规使用医保基金的情况(含稽核查处的问题和金额等);⑷赔付费用增长或降低的原因;(*)其它未涉及但因工作统计分析需要的资料。如未按时报送,按****元/次处罚,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(**)合同期内,大病****年度审计后发生的赔付案件,纳入后续年度审计范围,赔付费用列入大病****费用审计年度清算范围。
(**)合同变更时,大病****承保公司变更交替后发生跨年大病医疗费用,全部由新变更的大病承保公司先行进行审核赔付,并纳入第*方审计范围。赔付费用按以下办法处理:⑴因国家医保信息系统以出院时间判定医疗费用归属年度,*星报销和直接结算的跨年度大病医疗费用由新变更的承保公司承担。⑵如原大病****承保公司****费未完成审计,属原大病****承保公司承担费用,则由原承保公司返还给新变更的大病****承保公司。⑶如原大病****承保公司****费已完成审计,则相关费用由新变更的大病承保公司承担,并纳入审核赔付的当年清算范围。
(**)乙方若未及时返还超额结余,不得再参与我市医保相关业务的投标。
(**)自觉接受甲方(含各县、市、区医保局)和政府行政主管部门的监督检查。
**、建立驻院代表巡查制度。甲方(含各县、市、区医保局)支持乙方对城乡居民医疗过程进行风险管控的系列合理措施和行为。为做好此项工作,乙方必须建立驻院代表巡查队*。驻院代表负责协助甲方对所驻定点医疗机构城乡居民医疗费用(含所有意外伤害医疗费用)的全程监督核查,并配合医保部门做好其他相关工作。乙方需承担市本级公立*级定点医疗机构驻院代表*人(相关医学专业);在吉水县的*个*级以上公立综合性医疗机构分别配备驻院代表*人合计*人(相关医学专业);在井冈山市公立综合性医疗机构共配备驻院代表*人(相关医学专业)。甲方及各县(市、区)组织并协助乙方在定点医疗机构开展驻院巡查工作,驻院代表所有费用由乙方承担。
加强对驻院代表的管理考核。市级负责组织指导全市医疗机构驻院代表的日常管理考核,负责对市本级医疗机构驻院代表的日常管理考核,县级负责辖区内驻院代表的日常管理考核。
**、建立监督协商制度。市、县医保部门有权监督乙方的理赔结算全过程,定期开展核查工作,并对发现的问题,及时予以纠正;乙方有权对甲方(承办方)在管理工作中出现的问题提出意见和建议。双方应合作管理,建立定期沟通协商机制,对在监管过程中发现违法违规问题应及时互通情况。重大情况向同级医疗保障部门及上级有关部门报告,并依法依规严肃处理。
**、提高大病医疗保障水平。积极做好基本医疗****、大病****、医疗救助等制度的有机衔接,认真落实省、市关于大病****的各项政策规定,有效提高我市城乡居民大病保障水平。
**、建立筹资标准和待遇水平的动态调整机制。城乡居民大病****运行*年后,乙方可根据经济社会发展水平、政策调整和大病****运行情况适时向甲方(承办方)提出建议,经市医疗保障局和财政局审核批准后实行。
**、建立大病****委托承办(含意外伤害核查)监督考核制度,健全大病****管理绩效和考核办法(考核办法另行制定),督促乙方按规定提供优质高效的大病****经办服务。加强大病****运行监管和绩效考核,切实加强城乡居民大病****运行的动态监测,提高大病****基金使用效率。年度考核不合格的,责令限期整改,整改不到位,取消其承保资格。
**、****年度终了,由甲方指定第*方会计(审计)事务所对本年度的大病****基金收支、乙方大病****运行情况及营运成本进行审计。甲乙双方应保证大病****基金的合理运用,做到专款专用,实行*年*清算。
**、乙方与吉水县、井冈山市医保局不再另行签订合同。
**、违约责任:
*.除合同另有约定外,如甲方发现乙方存在重大违约行为或违规行为,甲方有权要求其在*日内整改,逾期拒不整改的,甲方有权单方解除本合同,造成甲方损失的,乙方还应承担赔偿责任。
*.本合同生效后,乙方不得违约。如乙方违反本协议约定或未履行其应尽义务,或未承担应由其承担的责任,而给甲方造成了损失的,乙方除应按约定支付违约金外,还应赔偿由此给甲方造成的全部损失(含甲方支付第*人的赔偿款、补偿款、罚款、违约金或其他款项等损失)及甲方为向乙方主张权利(追索)所产生的诉讼费、仲裁费、保全费、律师费、差旅费、评估鉴定费、执行费等全部费用。
(*)****市城镇职工大病****相关要求
为了减轻参保城镇职工医疗费用负担,解决参保城镇职工超过城镇职工基本医疗****年度最高支付限额的医疗费用问题,根据《中华人民共和国****法》、《****省城镇职工大病医疗****暂行办法》(赣人社发〔****〕**号)、《****省医疗保障局关于做好医疗****基金市级统收统支工作的通知》(赣医保发〔****〕**号)、《****省人民政府办公厅关于统*规范职工基本医疗****和大病****政策的实施意见》(赣府厅发〔****〕**号)、《****市城镇职工基本医疗****实施办法》(吉府办发〔****〕**号)、《****市人民政府办公室关于印发****市医疗****基金市级统收统支工作实施方案的通知》(吉府办字〔****〕**号)、《****市医疗保障局****市财政局****市税务局关于明确全市职工基本医疗****和大病****相关政策的通知》(吉医保字〔****〕*号)等文件及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,合同各方经协商*致,订立本合同。
*、本包次承保范围为吉水县、井冈山市。投保人为甲方,吉水县、井冈山市医保局分别负责本辖区城镇职工大病****费的征缴,并将被****人名单直接提供给乙方,被****人名单信息应包括被****人姓名、性别、社保编号或身份证号、户主等。
****人为乙方,负责承保吉水县、井冈山市城镇职工大病****,并按照本服务合同履行****责任。
被****人为在吉水县、井冈山市所有已经参加了城镇职工基本医疗****和大病****的人员,被****人通过甲方统*向乙方投保,参加城镇职工大病****。
双方共同执行省、市城镇职工基本医疗****和城镇职工大病****相关政策规定。
*、合同期限。本合同合作期间为****年*月*日至****年**月**日。本合同有效期为****,合同期内只签订*次协议,遇政策调整等情况将另行签订补充协议,首个****年度为:****年*月*日起至****年**月**日止,第*个****年度为自然年度,以此类推。
当被****人在定点医疗机构住院治疗时间跨*个****结算年度时,以出院时间的医保年度确定被****人当次住院****责任的归属年度。
*、统筹层次。城镇职工大病****采取市级统筹管理,县(市、区)经办的方式实现制度运行,乙方就承保区域统*与甲方清算。
*、基金筹集和筹资标准。以****市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数,职工按缴费基数的*.*%(用人单位*.*%,个人*.*%)、灵活就业人员按缴费基数的*.*%、退休人员按缴费基数的*.*%筹集。此前已*次性缴费参加大病****的已关闭破产改制企业的退休人员(含内退人员)等维持原缴费水平不变,同等享受城镇职工大病****待遇。城镇职工大病****参保年度与城镇职工基本医疗****参保的自然年度相同。
****年度城镇职工大病****筹资标准,职工、灵活就业人员按每人***.**元筹集,退休人员按每人***.**元筹集(由于退休人员大病缴费是从其个人账户中抵扣,存在个人账户当月划拨额不足抵扣的情况,所以退休人员的大病缴费以实际扣除的金额为准)。以后的年度筹资额以当年确定的筹资标准为准。
*、保障对象。参加城镇职工基本医疗****的参保人同时参加城镇职工大病****。
*、支付范围。城镇职工大病****执行与城镇职工基本医疗****相同的有关医保目录、支付标准及其他有关支付的政策规定。省、市政策有调整的从其规定。
*、待遇水平
大病****待遇。在****年度内,被****人住院或因特殊慢性病门诊就医(门诊慢特病数量、种类和报销标准按省、市有关规定执行)所发生的医疗费用,城镇职工基本医疗****统筹基金最高支付***元,***元以上至***元部分由城镇职工大病****按**%予以赔付,不执行加重负担。
Ⅰ类门诊慢特病种统筹基金支付超过基本医保封顶线的,由大病****按照**%比例报销,年度最高支付限额与住院统筹基金最高支付限额合并计算为***元(基本医疗*******元,大病*******元);Ⅱ类门诊慢特病种统筹基金支付费用纳入基本医保封顶线计算,超过了基本医保封顶线的,由大病****按照**%比例报销,但是基本医保统筹基金支付加大病****支付最多不超过该病种的最高支付限额。
*个****年度内,乙方累计大病****最高支付限额为***元。乙方对被****人累计赔付达到该大病****最高支付限额的,该****年度乙方对该被****人的大病****责任终止。
*、合理确定营运成本及盈余水平。城镇职工大病****遵循收支平衡、保本微利的原则,乙方必须严格控制营运成本,其营运成本由指定的第*方会计(审计)事务所按照相关规定审核认定,控制在总保费的*%以内。大病****当期结余计算公式为总保费减总赔付减营运成本,若有结余,根据乙方在控费和服务质量等综合考评结果,可给予最高不超过总保费*%的盈余奖励(盈余奖励的具体计算办法在《****市大病****考核办法中明确》),且支付给乙方的盈余奖励不超过大病****当期结余,其它超额部分全部返还甲方市级大病****账户(按合同包清算,不按县、市、区返还)。若无结余,则盈余奖励自然取消。
乙方应按照自负盈亏的原则,承担相应的经营风险。亏损的计算公式为:亏损=总保费-总赔付-成本,并按以下原则处理:(*)因经营性产生的亏损由乙方自行承担;(*)因城镇职工医保政策调整等政策性原因给乙方带来的亏损,亏损不超过总保费*%的部分,全部由乙方负担;亏损大于总保费*%不超过总保费**%的部分,由城镇职工大病****基金和乙方按*:*比例分担;亏损超过总保费**%以上的部分由乙方负担。
*、合作形式。甲乙双方采用联合办公的形式开展城镇职工大病****的管理与服务工作。乙方在市本级配备监管巡查人员、专职经办服务等联合办公人员共计*人,承担平均每人每年**元费用;在吉水县、井冈山市医保局分别配备监管巡查人员、专职经办服务等联合办公人员不低于*人,所需费用由乙方承担。人员由乙方委托第*方招聘,甲方及县(市、区)医保局负责招聘人员的管理与考核。若招聘人员未通过甲方及县(市、区)医保局考核或违反甲方的规章制度等不适宜从事本工作的情形,甲方及县(市、区)有权将招聘人员退回乙方委托的第*方。合同期内各县(市、区)人数及人均费用由甲乙双方协商确定并报市医保局同意,否则不予认可。
为保证甲、乙双方正常开展大病****服务和医疗费用(含意外伤害医疗费用)稽查工作,乙方必须按照工作需要配备所需外伤核查人员和专用车辆,产生的相关费用由乙方承担。
乙方在吉水县、井冈山市医保经办机构设立服务窗口,以便向被****人提供“*站式”服务,各医疗****经办机构应为乙方设立办公场所提供用地等便捷条件。
**、甲方(承办方)义务
(*)各医保经办机构必须将已参加城镇职工基本医疗****的参保人,全部参加城镇职工大病****。
(*)合同执行期间,医疗****支付范围、待遇标准等涉及大病****相关政策进行调整时,承办方应提前告知乙方。
(*)各级医保经办机构及时提供大病****直接结算的明细给乙方。
(*)允许乙方在市本级、各县(市、区)医保服务大厅设立业务办理服务窗口,便于乙方为参保城镇职工提供大病****的政策宣传、咨询、解释、接案赔付等服务。
(*)承办方授予乙方联合办公人员*定的系统操作权限,便于乙方实时录入医保报销信息、实时查询监控,及时掌握被****人就医和医疗费用发生情况,并采取针对性的管理和干预措施。
(*)自觉接受招标方和政府行政主管部门的监督检查。
**、乙方义务
(*)乙方承担甲方(承办方)医保信息系统及信息数据保密的责任。
(*)不得拒绝投保方团体参加城镇职工大病****的投保人中的任何个例参保。
(*)乙方要与定点医疗机构形成“*站式”医疗****服务,切实做到与基本医疗****同步即时结算大病医疗****医疗费用。每发现*例未同步即时结算的,扣除****元,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(*)乙方统*使用医保信息系统实时录入大病*****星报销费用,必须按医保信息系统计算出的大病费用结果进行赔付。承办方以医保信息系统数据作为资金拨付的依据。被****人发生跨城镇职工基本医疗****和大病医疗****费用时,为避免报销数据重复录入,乙方应按承办方报销数据拨付医疗费。*星报销数据乙方未实时录入医保信息系统按****元/例予以处罚,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(*)乙方必须在工作时间内随时受理参保城镇职工的大病****理赔材料,对手续齐全的理赔申请,在**个工作日(节假日顺延)内完成费用审核和赔付。对手续不齐全的理赔申请,应及时*次性告知完善有关材料。如无故拖延赔付时日,按***元/天/例予以处罚,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(*)乙方应对大病****保费收缴和赔付等财务情况实行单独建账,单险种管理。
(*)乙方每月与市、县*级医保经办机构结算异地就医及本地定点医药机构上月发生的大病直报费用,不得无故延迟,否则按*****元/次予以处罚,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(*)乙方应及时兑现参保人员的医疗费用,即使所收大病****费不足以支付参保人员大病医疗费用,也不得中止赔付。*旦发现,甲方将有权单方面终止****合同的执行,并依法追究乙方的责任。
(*)在合同期内,如我市根据经济社会发展、大病****运行情况和中央、省里的有关规定,调整基本医疗****和大病****的相关政策、筹资标准和待遇水平,乙方应执行调整后的相关政策、筹资标准和待遇水平,不得以此为借口终止合同,否则依法追究乙方的违约责任。
(*)乙方应按甲方要求做好城镇职工基本医疗费用(含意外伤害医疗费用)核查工作,接受甲方(承办方)的监督管理。因乙方核查失误造成的基金损失由乙方承担。
(**)乙方须每月向甲方及吉水县、井冈山市医保经办机构报送大病****赔付情况(内容包括但不限于赔付人次数、赔付金额、累计赔付情况、赔付率等)及分析报告。报告内容包括:(*)赔付中的病种分类;(*)在最高限额以内,统计分析每增加**元的人次数;(*)发现定点医疗机构违规使用医保基金的情况(含稽核查处的问题和金额等);⑷赔付费用增长或降低的原因;(*)其它未涉及但因工作统计分析需要的资料。如未按时报送的,按****元/次处罚,在盈余奖励中兑现,且在年度考核中予以扣分;无盈余奖励或盈余奖励不足以扣除处罚金额时,在剩余未拨付的****费中扣除。
(**)合同期内,大病****年度审计后发生的赔付案件,纳入后续年度审计范围,赔付费用列入大病****费用审计年度清算范围。
(**)合同变更时,大病****承保公司变更交替后发生跨年大病医疗费用,全部由新变更的大病承保公司先行进行审核赔付,并纳入第*方审计范围。赔付费用按以下办法处理:⑴因国家医保信息系统以出院时间判定医疗费用归属年度,*星报销和直接结算的跨年度大病医疗费用由新变更的承保公司承担。⑵如原大病****承保公司****费未完成审计,属原大病****承保公司承担费用,则由原承保公司返还给新变更的大病****承保公司。⑶如原大病****承保公司****费已完成审计,则相关费用由新变更的大病承保公司承担,并纳入审核赔付的当年清算范围。
(**)乙方若未及时返还超额结余,不得再参与我市医保相关业务的投标。
(**)自觉接受甲方(含各县、市、区医保局)和政府行政主管部门的监督检查。
**、建立驻院代表巡查制度。甲方(含各县、市、区医保局)支持乙方对城镇职工医疗过程进行风险管控的系列合理措施和行为。为做好此项工作,乙方必须建立驻院代表巡查队*。驻院代表负责协助甲方对所驻定点医疗机构城镇职工医疗费用(含所有意外伤害医疗费用)的全程监督核查,并配合医保部门做好其他相关工作。甲方及各县(市、区)组织并协助乙方在定点医疗机构开展驻院巡查工作,驻院代表所有费用由乙方承担。
加强对驻院代表的管理考核。市级负责组织指导全市医疗机构驻院代表的日常管理考核,负责对市本级医疗机构驻院代表的日常管理考核,县级负责辖区内驻院代表的日常管理考核。
**、建立监督协商制度。市、县*级医保部门有权监督乙方的理赔结算全过程,定期开展核查工作,并对发现的问题,及时予以纠正;乙方有权对甲方(承办方)在管理工作中出现的问题提出意见和建议。双方应合作管理,建立定期沟通协商机制,对在监管过程中发现违法违规问题应及时互通情况。重大情况向同级医疗保障部门及上级有关部门报告,并依法依规严肃处理。
**、提高大病医疗保障水平。积极做好基本医疗****、大病****、医疗救助等制度的有机衔接,认真落实省、市关于大病****的各项政策规定,有效提高我市城镇职工大病保障水平。
**、建立筹资标准和待遇水平的动态调整机制。城镇职工大病****运行*年后,乙方可根据经济社会发展水平、政策调整和大病****运行情况适时向甲方(承办方)提出建议,经市医疗保障局和财政局审核批准后实行。
**、建立大病****委托承办(含意外伤害核查)监督考核制度,健全大病****管理绩效和考核办法(考核办法另行制定),督促乙方按规定提供优质高效的大病****经办服务。加强大病****运行监管和绩效考核,切实加强城镇职工大病****运行的动态监测,提高大病****基金使用效率。年度考核不合格的,责令限期整改,整改不到位的,取消其承保资格。
**、****年度终了,由甲方指定第*方会计(审计)事务所对本年度的大病****基金收支、乙方大病****运行情况及营运成本进行审计。甲乙双方应保证大病****基金的合理运用,做到专款专用,实行*年*清算。
**、乙方与吉水县、井冈山市医保局不再另行签订合同。
**、违约责任:
*.除合同另有约定外,如甲方发现乙方存在重大违约行为或违规行为,甲方有权要求其在*日内整改,逾期拒不整改的,甲方有权单方解除本合同,造成甲方损失的,乙方还应承担赔偿责任。
*.本合同生效后,乙方不得违约。如乙方违反本协议约定或未履行其应尽义务,或未承担应由其承担的责任,而给甲方造成了损失的,乙方除应按约定支付违约金外,还应赔偿由此给甲方造成的全部损失(含甲方支付第*人的赔偿款、补偿款、罚款、违约金或其他款项等损失)及甲方为向乙方主张权利(追索)所产生的诉讼费、仲裁费、保全费、律师费、差旅费、评估鉴定费、执行费等全部费用。
(*)其他未尽事宜:详见****市城乡居民大病****统*****合同和****市城镇职工大病****统*****合同(必须完全响应合同中的所有条款)。
(*)商务需求
*、服务地点:吉水县、井冈山市
*、服务期限:合作期限为****年*月*日至****年**月**日。有效期为****,合同期内只签订*次协议,遇政策调整等情况将另行签订补充协议,首个****年度为:****年*月*日起至****年**月**日止,第*个****年度为自然年度,以此类推。
*、承保范围:****市城乡居民及城镇职工大病*****包
*、付款方式及年度考核:*.签订协议后,在****年度的*月份、*月份、**月份分别按上年度保费总额的**%、**%、**%(视征收情况可适度调整)由市级财政专户先转入市级医保经办机构支出户,再由市级医保经办机构转入吉水县、井冈山市医保经办机构支出户,吉水县、井冈山市医保经办机构在到账后**个工作日内转入乙方账户。大病****业务年度结余资金,应在年度结束后*个月内全额返还市级大病****专户或用于冲抵下*年度的大病****费。
*.剩余未拨付的****费,甲方在完成对乙方大病****工作的年度考核及审计后,根据考核结果、审计报告及大病****直接结算垫付款返还情况与乙方结算。
*、报价方式:项目采用响应性报价的形式报价,无需调整,响应招标文件投标报价要求,否则作无效投标处理
注:以上服务需求及商务需求均为基本要求,投标人必须完全满足或优于其要求,否则属于无效响应,做废标处理