****省政府采购合同
（服务类）
项目名称:****市基本公共卫生绩效评价系统
合同编号:*****************************
计划编号:***********************
签订时间：*〇**年*月***日
采购人（全称）：****市卫生健康委员会机关
供应商（全称）：****
根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律法规，双方经过友好协商，
本着诚实守信、互惠互利的原则，就****市基本公共卫生绩效评价系统项目服
务事宜签订本合同条款，共同达成如下协议：
本合同所附下列文件是构成本合同不可分割的部分：
（*）本项目招标文件
（*）中标人投标文件
（*）合同格式、合同条款
（*）中标人在评标过程中做出的有关澄清、说明或者补正文件
（*）中标通知书
（*）本合同附件
本合同的范围和条件应与上述合同文件的规定相*致。
本合同所提供的服务（或货物），详见附件*：合同清单。
合同金额为人民币*******.**元，大写：**********元。（分项价
格详见附件*：合同服务或货物清单）。
乙方指定银行账户信息如下：
乙方开户名称：****
开户银行：中国建设银行股份有限公司济南槐荫支行
银行账号：********************
乙方应确保上述银行账户的真实性、合法性和完整性，若上述银行账户不真实、
不合法、不完整或者乙方变更上述银行账户而未及时书面通知乙方的，由此产生
的*切法律责任和全部损失均由乙方承担。
甲方根据乙方在本合同中所提供银行开户信息通过银行转账方式支付。
合同签订生效且具备实施条件后，甲方向乙方支付至合同金额的**%；项目交付
后，经乙方安装、调试并经双方书面初验收合格之日起**个工作日内支付至合
同总价款的**%，书面终验合格后，运行*个月，无重大技术问题并终验合格
后支付至合同总价款的***%。（终验合格后尾款实际支
付金额根据考评验收结果进行权重调整）。实付尾款服务费=合同约定服务费**%
×考评结果调整系数。考评结果调整系数为：**分(含)以上调整系数为*；
**(含)-**分调整系数为*.**；**(含)-**分调整系数为*.*-*.**；**
分以下调整系数为*。
*、服务期限：合同签署后****完成系统应用搭建工作，试运行*月达到初验
状态，初验合格后试运行*个月后进行终验，终验合格后免费维保*年。
*、交付地点：****市卫生健康委员会指定地点
*、风险负担：货物毁损、灭失的风险在该货物通过甲乙双方联合验收交付前由
乙方承担，通过联合验收交付后由甲方承担；因质量问题甲方拒收的，风险由乙
方承担。
服务的质量应符合招标文件、投标文件及乙方在投标过程中做出的书面澄清及承
诺。
货物的包装应按照国家或业务主管部门的技术规定执行，国家或业务主管部门无
技术规定的，应当按双方约定采取足以保护货物安全、完好的包装方式。
乙方应保证甲方在中国境内使用服务（或货物）或服务（或货物）的任何*部分
时，免受第*方提出的侵犯其知识产权的诉讼。
按照招标文件约定的验收要求进行。
本合同为甲方进行履约验收的主要依据，乙方项目实施完毕后，应及时向甲方提
出书面初验申请，甲方在收到上述申请后组织初验工作，经甲方初验完毕并出具
验收报告后，才能视同乙方初验合格。终验由甲方组织专家进行验收，于乙方交
付项目时组织验收，验收人员应与采购人员相分离。验收应严格按照招标文件和
采购合同进行，保证采购项目与招标文件和采购合同内容的*致，专家终验收
合格后出具验收报告。
验收不合格的，乙方应立即进行整改，直至符合质量标准。验收不合格的，工期
不予顺延，超过合同约定工期的，乙方应承担逾期交付的违约责任。经次验收
仍不合格的，甲方有权解除本合同。
乙方应按公开招标文件、投标文件(响应文件)及乙方在投标过程中做出的书面说
明或承诺提供及时、快速、优质的售后服务。详见附件*：乙方投标文件售后服
务承诺材料
*、除不可抗力外，如果乙方没有按照本合同约定的期限、地点和方式履行，甲
方可要求乙方支付违约金，违约金按乙方每迟延履行*日应提供而未提供服务
（或货物）本合同价格的*‰计算，最高限额为本合同总价的**%；迟延履行
的违约金计算数额达到前述最高限额之日起，甲方有权在要求乙方支付违约金的
同时，书面通知乙方解除本合同且不承担任何责任；
*、除不可抗力外，如果甲方无正当理由没有按照本合同约定的付款方式付款，
乙方可要求甲方支付违约金，违约金按每迟延付款*日的应付而未付款的*‰计
算，最高限额为本合同总价的**%；
*、除不可抗力外，任何*方未能履行本合同约定的其他主要义务，经催告后在
合理期限内仍未履行的，或者任何*方有其他违约行为致使不能实现合同目的
的，或者任何*方有腐败行为（即：提供或给予或接受或索取任何财物或其他好
处或者采取其他不正当手段来影响对方当事人在合同签订、履行过程中的行为）
或者欺诈行为（即：以谎报事实或隐瞒真相的方法来影响对方当事人在合同签订、
履行过程中的行为）的，守约方可以书面通知违约方解除本合同；
*、守约方按照前述约定要求违约方支付违约金的同时，仍有权要求违约方继续
履行合同、采取补救措施，并有权按照己方实际损失情况要求违约方赔偿损失；
任何*方按照前述约定要求解除本合同的同时，仍有权要求违约方支付违约金和
按照己方实际损失情况要求违约方赔偿损失；且守约方行使的任何权利救济方式
均不视为其放弃了其他法定或者约定的权利救济方式；
*、除前述约定外，除不可抗力外，任何*方未能履行本合同约定的义务，守约
方均有权要求违约方继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等，且对方当事人行
使的任何权利救济方式均不视为其放弃了其他法定或者约定的权利救济方式；
*、如果出现政府采购监督管理部门在处理投诉事项期间，书面通知甲方暂停采
购活动的情形，或者询问或质疑事项可能影响中标结果的，导致甲方中止履行合
同的情形，均不视为甲方违约。
本合同履行过程中发生的任何争议，双方当事人均可通过和解或者调解决；不
愿和解、调解或者和解、调解不成的，双方均有权向兰山区人民法院起诉。
本合同经甲乙双方签字盖章之日起生效。
本合同*式*份，甲方*份，乙方*份，政府采购机构*份，具有同等法律效力。
（以下无正文）
附件*：合同清单
附件*：售后服务承诺材料
附件*：项目信息安全保密协议
（本页为合同签署页）
甲方：****市卫生健康委员会乙方：****
单位名称(公章)：，单位名称(公章)：
法定代表人/负责人或授权代理人：（签字）法定代表人/负责人或授权代理人：（签字）
签订日期：，签订日期：
附件*：合同清单
报价单位：人民币元
| 序号 |
名称 |
名称 |
内容概述 |
金额（元） |
|
市直医疗机构就诊数据共享交换数据库 |
*.根据《****省全民健康信息平台共享数据集健康档案****版修订版》要求，突出医防*体化、满足国家综管平台数据集、国家基本公共卫生服务规范（********年版）统*数据采集、业务应用共享的需求，将市直医疗机构数据采集至市平台。通过共享交换平台以微服务的形式将数据进行共享，根据国家发布的电子病历基础架构与数据标准中电子病历的基本概念和系统架构，结合国家卫健委发布的相关规范要求，电子病历的基本内容包括：病历概要、门（急）诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗卫生机构信息等*个领域的临床信息记录。通过共享交换平台将大幅提高健康医疗大数据资源的利用率。*.通过开发标准***接口支持**个县区基本公共卫生调阅市直医疗机构就诊数据，实现跨域数据共享。 |
****** |
| * |
数据中台 |
数据采集系统 |
通过采集、清洗、质控、运算等相关数据处理步骤，形成分级指标数据，供监测层、应用层按不同时间维度、区域/机构粒度数据进行监测分析和使用。 |
****** |
| * |
数据中台 |
居民电子健档案数据库 |
居民电子健康档案数据库覆盖《****省全民健康信息平台共享数据集电子健康档案（****版）修订版》全部内容，包括****行政区划代码、基层机构基本信息、医卫人员基本信息、个人基本信息、家族史、既往疾病史、既往手术史、既往外伤史、既往输血史、家庭健康档案、居民健康档案使用信息、健康档案调阅、家庭医生团队信息、家庭医生团队人员信息、家庭医生签约服务项、家庭医生签约记录信息、家庭医生履约记录、家庭医生履约计划表、健康体检、健康体检家庭病床史、健康体检住院史、健康体检主要用药情况、健康体检非免疫规划预约接种史、高血压患者随访记录、高血压患者随访用药记录、*型糖尿病患者随访记录、*型糖尿病患者随访用药情况、严重精神障碍患者个人信息补充、严重精神障碍患者随访记录、严重精神障碍患者随访用药情况、肺结核患者首次入户随访管理、肺结核患者随访、新生儿家庭访视信息、儿童健康体检记录、第*次产前检查记录、第*-*次产前检查记录、产后访视记录、产后**天检查记录、儿童中医药健康管理、老年人中医药健康管理服务记录、老年人中医药健康管理服务记录、老年人中医药健康管理答题情况表、门诊摘要信息、医疗门诊收费票据信息、医疗门诊收费明细信息、住院摘要信息、医疗住院收费票据信息、医疗住院收费明细信息、中药处方、中药处方明细、西药处方、西药处方明细、转诊（院）信息、区划基础指标数据、基层医疗卫生机构基础指标数据、脑卒中患者随访、脑卒中患者用药情况、冠心病患者随访、残疾人、老年人生活自理能力评估、*高*病随访表、*高*病随访用药、心血管疾病风险评估记录表、生活方式自我管理、自我管理用药情况、会诊记录、转诊记录、协诊记录、居民年度分级服务清单、高危人群筛查记录、并发症筛查记录、慢病患者补充表、村卫生室设别信息、县区上报信息、医共体上报信息等**基本数据集。 |
****** |
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质控项目管理 |
系统灵活可灵活配置质控项，根据国家、省市数据质量要求规范可以随时增加质控项。通过数据上传质控规则实时给县区反馈数据质量报告。规范提升基本公共****数据。 |
***** |
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缺漏与逻辑性信息校验 |
需根据公卫第*版规范校验居民健康档案、居民健康体检、慢病随访、妇幼随访、儿童随访等的必填项是否符合逻辑与填写完整，并且给出对应排名。例如：身份证需要**位和验证身份证真实性、联系电话位数校验、高血压、身高、体重等值是否异常等，并提供和历史上某个时间进行对比，可以显示某个机构近期指标的完成情况。 |
***** |
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健康档案数据自动化*** |
主要包括***基础数据管理、数据实体定义与管理、数据实体任务制定与管理、以及数据链路任务与采集数据任务的管理、监控和预警 |
****** |
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档案查重 |
根据县区上传的档案数据进行汇总分析查出重复档案，首先建立档案索引，对索引数据进行查重排序，按照市、县*级展示重复档案情况。 |
***** |
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接口服务 |
对接省“全民健康信息化”平台、对接“健康****”服务号等，按照省级要求确保接口可用。对接市“全民健康信息化平台”、市“传染病多点触发预警信息平台”，提供标准***接口，向各县区提供数据查询服务。 |
***** |
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对接“爱****”、“****通”等 |
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其他因工作需要进行对接的服务。 |
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孕产妇健康管理 |
主要包括功能：产前第*次随访、孕中期*-*次随访、产后访视、产后**天访视、早孕检测率统计、产后访视率统计。 |
***** |
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(*～*)岁儿童健康管理 |
记录儿童每个年龄段的健康检查以及生长发育情况，主要功能包括儿童生长发育检测图、中医药健康管理、健康检查记录表、儿童查体统计分析。 |
***** |
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老年人健康管理 |
主要功能包括：健康档案、健康体检、自理能力评估、中医体质辨识、情感状态量表、认知功能量表、失能筛查表、记忆力量表。 |
***** |
|
慢病管理 |
主要功能包括：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中患者管理，以及随访表、服药率统计、控制率统计。 |
***** |
| * |
基本公共卫生服务绩效评价 |
居民健康档案综合绩效评价 |
健康档案管理的主要功能包括个人基本信息、家庭健康档案、复合更新记录、健康体检、居民健康档案封面等。该模块主要是对各县区居民档案建档、管理、日常工作开展情况进行综合评价。 |
***** |
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严重精神障碍患者管理 |
服务内容包括严重精神障碍患者健康档案管理、严重精神障碍患者随访与评估、严重精神障碍患者补充表、严重精神障碍患者健康体检等。 |
***** |
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肺结核患者健康管理 |
结核病管理是对辖区结核病例进行报告、监测、统计、预防宣教和患者日常管理。实现登记报告、追踪管理、督导服药、服务提醒功能。 |
***** |
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艾滋病个案管理 |
主要功能包括艾滋病毒感染者档案管理、艾滋病人随访管理和监督服药管理。 |
***** |
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中医药健康管理 |
中医健康管理主要通过对居民进行中医体制辨识和中医药保健指导，改善人们的健康状况。主要有中医健康档案、中医健康管理和随访管理。 |
***** |
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家庭医生签约服务 |
搭建市级家庭医生签约服务集成及规范的数据查询接口，充分整合各县区家庭医生签约服务管理系统数据的市级数据库，实现在多个渠道或平台进行的家庭医生签约服务工作能够通集成模块进行查询，市家庭医生签约服务数据能够以平台为纽带向市级相关业务窗口开放。主要内容包括：监管指标设定、家医基础资源监管、签约服 |
***** |
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务监管、履约服务监管、考核监管 |
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卫生健康监督协管 |
基层卫生机构主要功能包括食品安全信息报告、职业病防治健康指导、饮用水安全巡查、学校卫生巡访、非法行医、非法采供血信息报告。 |
***** |
| * |
跨县区转档 |
跨县区转档 |
*、平台提供档案查询接口，以身份证索引查找各县区上传的档案，如无档案信息反馈可建档，存在档案信息可提供档案所在管理区域。*、转档申请：记录机构申请记录，平台提供个人基本信息标准返回格式。 |
****** |
| * |
居民健康档案浏览器 |
居民健康档案浏览器 |
*.全程健康档案的系统架构是以人的健康中心，以生命阶段、健康疾病问题、卫生服务活动(或干预措施)作为*个*纬的逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构及复杂信息间的内联关系。通过*定的时序性、层次性和逻辑性，将人*生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。*.对接电子健康卡，将电子健康卡（码）作为居民健康档案主索引。*.对接****市传染病多点触发预警信息平台、获取突发公共卫生事件数据，实现跨系统协作。*.实现为居民提供移动端电子健康档案授权查询服务。*.根据国家基本公共卫生服务项目绩效考核方案分析相关指标的权重，构建市级基本公共卫生服务项目绩效评价工具，能够下发具体考核内容，被评价机构根据要求上传佐证材料，专家基于材料对其进行结果评定和赋分，并提交指导意见。 |
****** |
| 合计 |
合计 |
合计 |
合计 |
******* |
附件*：售后服务承诺材料
致：****市卫生健康委员会
我单位参加****市基本公共卫生绩效评价系统采购项目（项目编号：
*************************，项目包号：*）的公开招标，关于项目的售后服
务，现承诺如下：
*、服务期限：合同签署后*个月内完成系统应用搭建工作，试运行*个月
达到初验状态，初验合格后试运行*个月后进行终验，终验合格后免费维保*
年。自最终验收合格之日起*年的免费质保及升级服务，在免费维护期内包含软
件的升级、技术咨询、故障排除及培训服务、应用软件和硬件的升级、维护均免
费。
*、交付地点：采购人指定地点。
*、售后服务内容应包括现场支持服务、紧急恢复服务、后援服务、故障修
复、巡检服务、邮件服务、例行工作会议服务及系统用户的技术咨询（电话、邮
件、**等多种方式）等内容，我公司在投标文件中注明所提供的具体售后服务
方案。
*、免费维护期内我公司将采用电话、网络咨询等多种方式为医院提供****
小时技术支持，响应时间不大于**分钟，*般问题解决时间不大于*小时。如
系统出现故障不能正常运行，我公司在接到医院的请求后，将立即安排技术人员
进行软件维护，按照国家及行业标准对故障进行及时处理，*小时内完成故障恢
复，确保系统正常运行。
*、免费维护期免费提供包括但不限于系统性能优化、功能拓展、接口（服
务）变更、数据迁移、运行支持等质保服务，保证整体系统的正常、稳定、不间
断的运行。
*、保障提供应用系统等故障监测、应急救援、故障消除、系统恢复等系统
运行保障等服务。
*、根据****市卫健委的需求，每季度至少*次对系统进行巡检，并将巡检
的结果出具巡检报告，分析存在的安全漏洞情况，提出《整改方案和建议》，保
证系统在最优的状态下稳定运行。
*、售后服务报告包含，日常问题报告、系统巡检报告、系统维护报告、故
障问题分析、重大事故报告等。
*、维护期后的服务：我公司在投标文件中提供免费维护期满后服务的方式、
范围详见本售后服务方案，我公司承诺继续提供对产品的售后服务，仍按照免费
维护期内承诺的内容提供相关服务。免费维护期后的具体维护费用收取标准通过
合同或协议另行商议确定。
**、项目管理过程：根据项目过程管理规则和流程，建立项目管理程序，大
项目经理统*协调和调试各项目资源，做好项目整体、范围、进度、成本、质量、
人力、沟通、合作、验收等管理工作，做好项目管理文档。
**、项目协同管理：配合项目监理、安全等保评测、软件功能、性能和质量
评测机构做好项目建设、安全保障和软件质量工作。
**、项目交付：在实施阶段基于信创路线，完成整体部署、安装、调试、测
试、上线和保障，负责软件系统、网络系统以及安全策略协同，确保项目整体性、
*致性和延续性。技术路线符合国家、行业相关标准，整个平台及架构满足信创
国产化要求，支持信创国产化操作系统，适配信创国产数据库，系统前端满足国
产化设备适配要求，后续要具备随时迁移国产化硬件平台能力。
**、安全承诺：本系统将部署市级政务云基础环境已符合*级等保要求。我
公司承诺在项目实施中针对配合采购人完成网络安全等级保护*.*（*级）的评
估工作。根据等级保护测评*.*（*级）的标准，提供应用安全、数据安全加固
辅导和建议，提升系统整体安全性。
**、提供软件支持服务：在本项目中由我公司提供的相关软件，保证及时更
新授权、及时打软件补丁、根据业务需要提供更新服务。
**、故障处理：对于紧急情况，我司售后工程师提供*×**全时段紧急恢复
服务，必要时公司及时提供增援。通过专家团队，故障处理流程，采取各种可能
的措施尽快将系统恢复到故障前的状态或可接受的状态，同时分析问题产生的原
因、出具书面问题报告和整改措施。
**、运维服务：我公司配合用户的工作时间、服从用户相关管理部门的调度；
保证用户特殊环境中维保服务的各项保障措施等；承诺按照有利于招标人的方案
开展工作，且保障措施合理规范。我公司承诺在维护过程汇总对已出现的问题进
行统计，来确定系统的使用情况和及时发现隐患，同时做好准备工作。我公司承
诺根据客户现场问题特性制定巡检计划，以减少系统发生故障的概率。
**、主要指值守服务,维护团队需要指派*名资深服务技术服务工程师长期
值守在现场,负责对平台运行状态进行监视、管理和维护以及工作终端的管理和
维护,通过对系统运行日志的分析提前发现并排除可能发生的潜在故障,并在全部
维护服务团队支持下,在*小时内排除普通故障,*小时内排除重大故障,维护期内
提供技术人员进行现场监控服务。
附件*
：****市基本公共卫生绩效评价系统采购
：****市卫生健康委员会
：****
：****市
根据国家有关信息安全及信息保密相关法律法规，本着平等、自愿、公平、
诚信的原则，双方就项目实施及后续合作过程中有关信息安全保密事项达成以下
协议，并由双方共同遵守。
*、保密内容定义
项目实施过程中，由乙方获取的所有与甲方有关保密资料和信息，*切权利
归甲方所有。这些信息包括但不限于以下内容：
*．技术秘密：甲方的网络拓扑结构、网络配置协议、安全设备部署结构及
详细参数、安全软件及业务平台架构方式、实际部署结构、使用技术参数、系统
开发文档、配置文档、业务软件及软件源代码、系统管理手册、知识产权信息及
产品专利等。
*．管理秘密：甲方的信息化规划、内部管理规章制度及涉密文件、各类设
备及系统的运维账号、密码、密码管理策略、用户手册等。
*.业务秘密：信息化项目方案、信息化项目合同、办公、财务、人事等涉及
甲方业务的各类数据资料。
*、保密义务
上述保密内容定义范围内，乙方承担以下保密义务：
*.乙方保证从甲方获取的保密信息仅用于与本项目合作有关的用途和目的。
*.乙方保证对甲方提供的保密信息予以妥善保存，并采取与自身保密信息同
等级别的措施和审慎程度进行保密。
*.乙方不得刺探与本身业务无关的甲方保密信息。
*.未经甲方书面授权，乙方不得向任何第*方传递或透露甲方的保密信息，
不得协助第*方使用甲方的保密信息。
*.乙方向其内部提供甲方保密信息的范围应进行严格控制和管理。乙方须向
其掌握甲方保密信息的内部人员提示信息的保密性和其应承担的保密义务，并保
证上述人员以书面形式同意接受本协议条款的约束。若乙方人员出现岗位调动或
离职的情形，乙方有义务立即通知并配合甲方终止其与甲方有关的信息访问权
限，收回其所持有的甲方保密资料和涉密介质，并确保该人员在离职后继续履行
好保密义务。
*.若乙方与第*方合并、被第*方兼并或被第*方直接或间接控制，在未经
甲方书面授权同意的情况下，乙方不得向该第*方披露任何甲方的保密信息。若
出现该情况，乙方应立即将甲方的保密资料归还甲方，或根据甲方的要求予以销
毁，不得留存任何资料的备份。因向第*方披露导致甲方损失的，乙方应当承担
相应的经济和法律责任。
*、数据保密
*.不论项目开展披露的数据采用直接、间接、还是口头或书面等形式，只要
涉及到甲方未曾发表、公开的信息，该信息即在本协议的保密范围。
*.乙方应自觉维护甲方的利益，严格遵守本保密规定，不得向任何单位和个
人泄露甲方的任何数据信息，不得利用所掌握的数据牟取私利，乙方也需促使自
己的代表不向第*方公开或披露任何保密数据。
*.乙方须把对保密信息的接触范围严格限制在因本协议规定目的而必须接
触保密信息的代表的范围内。
*.乙方因故不再与甲方有合作服务关系，乙方应当及时向甲方提出办理账号
清户手续，因未办理手续造成甲方信息泄露的，乙方承担全部责任。乙方对所获
得的保密信息负有永久保密的义务。
*、知识产权
*.若本项目直接或间接产生软件产品、发明成果等，其知识产权方面的权利
由甲、乙双方共同协商决定其归属。
*.在未达成知识产权归属协议前，乙方对本项目产生的软件及产品资料、项
目方案、设计文档、开发文档等知识产权的保密义务仍然适用于本协议。
*.乙方确保在项目合作期间不侵害任何第*方的知识产权或商业秘密。若因
本项目发生第*方向甲方主张知识产权的情形，由乙方承担因此产生的*切法律
责任。
*、违约和赔偿
*.乙方应做好内部人员保密管理工作。因乙方在职或离职人员的泄密行为造
成的甲方损失，由乙方承担全部责任。
*.乙方有违反本协议的情形，无论故意与过失都应当立即停止侵害，并在第
*时间采取*切必要措施防止保密信息扩散，尽最大可能消除影响、减少损失，
并及时通知甲方。
*.乙方应承担因违反本协议造成的全部法律责任和对甲方造成的经济、名誉
损失。甲方保留向乙方违约行为要求违约赔偿的权利。
*、保密信息的归还
本项目合同终止后，协议所涉及的*切甲方保密信息，无论是书面、电子还
是其他具体形式，以及乙方所作的复印件、电子副本均需立即交还甲方或者予以
销毁，有关销毁凭证应同时送交甲方。乙方不得保留任何形式的资料备份。
*、争议的处理
本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门
调解；协商或调解不成的，提交签订地人民法院经法律诉讼解决。
*、保密期限
保密期自本协议签订之日起生效至甲方宣布解密或保密信息合法进入公有
领域止。
甲方（盖章）：，乙方（盖章）：
授权代表（签字）：，授权代表（签字）：
日期：日期：
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