遴选报名表(所填信息必须与注册证货物*致) |
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耗材目录编号 |
申请科室 |
耗材统*编码 |
产品注册证名称 |
器械名称(通用名) |
规格 |
型号 |
品牌 |
生产厂家 |
最小包装单位(包装规格) |
产品注册证号 |
配送公司名称 |
省标价 |
*****甲医院最低价 |
赣医*附院立项限价 |
本次报价 |
设备投标文件或合同中耗材限价 |
伴随设备报价 |
是否可收费耗材 |
是否医保耗材 |
联系人 |
联系电话 |
对照我院公布遴选目录中编码!!! |
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同*注册证同*产品不同规格,价格相同,只提供**位耗材统*编码,做*列信息提供;若价格不同则按同*价格做*列处理,单独规格的可以提供**位码 |
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例如:口罩该项应填包(**片/包) |
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报价不超过限价 |
有就填无就/ |
有就填无就/ |
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*. 请各报名企业按照规定的项目认真填写,不得涂改,每张报价单都需加盖公章。 |
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*. 各报名企业必须按表格要求填写,价格真实,资料可靠。如发现虚假者,则视为不诚信,并将其列为黑名单,禁止在*附院配送任何产品。 |
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*. 必须提供*****甲医院的执行价最低价,如发现有而未提供(填写)者,则视为不诚信,并将其列为黑名单,禁止在*附院配送任何产品。在*附院本次报价必须低立项单价,如有超出报价则视报名无效。 |
*. 必须提供*****甲医院的执行价最低价,如发现有而未提供(填写)者,则视为不诚信,并将其列为黑名单,禁止在*附院配送任何产品。在*附院本次报价必须低立项单价,如有超出报价则视报名无效。 |
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