市场调研报名材料及要求
本次调研提交资料分资质证明文件、技术证明文件*个部分，报名材料请注明页码按顺序装订，且每页均要委托人签字并加盖公司公章，复印公章无效。资质证明文件与技术证明文件需独立封装（资格证明文件相关格式详见附件），*类证明文件均需*式*份（报名时提交正本*份，另外*份市场调研会议当场提交）。各项目具体要求如下：
项目*：****基本需求：*.检前微信预约服务平台；*.健康体检管理系统；*.健康体检自助终端系统。（请准备时长**分钟***文档用于现场介绍，报名截止日前同报名材料***扫描件*同发送至指定邮箱。）
*、资质证明文件：
营业执照副本复印件、税务登记证副本复印件、组织机构代码证副本复印件或*证合*的营业执照副本复印件；
法定代表人授权委托书(格式见附件)及身份证复印件(需查验授权代表身份)；
软件著作权证书或软件著作权授权证明（如有）；
上*年度的财务状况报告复印件或其基本开户银行开具的资信证明；【供应商成立不满*年的不需提供】；
供应商须提供近半年以内任*个月份的依法缴纳税收及社保证明材料；
供应商须提供在经营活动中没有重大违法记录证明材料；
未被列入信用记录失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、****严重违法失信行为记录名单网上打印凭证加盖公章。（“信用中国”网站查询时间显示为本项目招标公告发布时间至资格审查时间前之间的任意时间）；
没有提供虚假材料的声明函(格式见附件)；
符合****供应商资格书面声明函(格式见附件)；
符合落实****政策的证明材料：①报名人应认真对照工信部联企业[****]***号《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知》规定的划分标准，并按照国统字[****]***号《关于印发&**;统计上大中小微型企业划分办法(****)&**;的通知》规定准确划分企业类型，提供中小企业声明函。(格式见附件)本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业为软件和信息技术服务业。②报名人为监狱企业的，可不填写本声明函，根据其提供的由省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件进行认定，监狱企业视同小型、微型企业。③报名人为残疾人福利性单位的，可不填写本声明函，根据其提供的《残疾人福利性单位声明函》进行认定，残疾人福利性单位视同小型、微型企业。
供应商认为需要加以说明的其它内容。
*、技术证明文件：
拟推介产品与医院需求匹配的建设服务方案；
拟推介产品详细参数（须提供符合项目要求的服务器等相关硬件设备的配置清单）；
拟推介产品须符合我院信息系统安全等级保护要求；
拟推介产品典型用户清单（格式：医院+等级）；
不同品牌同档次产品参数对比表(***以上项目须提供)；
价格佐证：①中标通知书、②合同、③验收报告、④发票。近*年的*样复印件资料（加盖公章），为*份合格的佐证。每个项目，至少要有*份以上合格的佐证资料；
项目建设概算报价（包含以上硬件价格及与院内相关系统对接涉及的第*方改造费用）；
相关法律法规特殊要求规定的特定条件证明（如有）；
供应商认为需要加以说明的其它内容。
项目*：层流维保
*、资质证明文件：
*、公司营业执照副本复印件、税务登记证副本复印件、组织机构代码证副本复印件或*证合*的营业执照副本复印件（经营范围具备医疗器械技术服务或医疗器械维修）；
*、法定代表人授权委托书(格式见附件)及身份证复印件；
*、医疗器械经营许可证；
*、上*年度的财务状况报告复印件；【供应商成立不满*年的不需提供】
*、供应商须提供近半年以内任*个月份的依法缴纳税收及社保证明材料；
*、供应商须提供在经营活动中没有重大违法记录证明材料；
*、同型号设备维保的参考价资料至少*份（合同、发票）；
*、全国*甲医院用户服务清单，附相关合同复印件；
*、未被列入信用记录失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、****严重违法失信行为记录名单网上打印凭证加盖公章。（“信用中国”网站查询时间显示为本项目招标公告发布时间至资格审查时间前之间的任意时间）】；
**、近*年该同型设备在****省内销售合同复印件至少*份；
**、没有提供虚假材料的声明函(格式见附件)；
**、符合****供应商资格书面声明函(格式见附件)；
**、符合落实****政策的证明材料：①报名人应认真对照工信部联企业[****]***号《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知》规定的划分标准，并按照国统字[****]***号《关于印发&**;统计上大中小微型企业划分办法(****)&**;的通知》规定准确划分企业类型，提供中小企业声明函。(格式见附件)本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业为软件和信息技术服务业。②报名人为监狱企业的，可不填写本声明函，根据其提供的由省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件进行认定，监狱企业视同小型、微型企业。③报名人为残疾人福利性单位的，可不填写本声明函，根据其提供的《残疾人福利性单位声明函》进行认定，残疾人福利性单位视同小型、微型企业。
**、供应商认为需要加以说明的其它内容。
*、技术证明文件：
*、设备维保服务方案及报价单；
*、对维保过程中有可能发生的突发事件制定应急预案，应急预案制订情况、应急预案的完备情况；
*、设备配件供货渠道，必须提供原厂配件，有关质量保证措施及配件库的情况说明；
*、供应商组织机构健全性、服务保障体系完善情况、服务质量保证措施、工作人员安全保障措施的可靠性及安全性分析、人员培训方案等内容；
*、承诺全年设备的开机率、响应速度、故障修复时间；
*、拟派进驻人员的技术能力、经验分析（并附相关的证明材料）及工程师管理考核方案；
*、价格佐证：①中标通知书、②合同、③验收报告、④发票。近*年的*样复印件资料（加盖公章），为*份合格的佐证。每个项目，至少要有*份以上合格的佐证资料；
*、供应商认为需要加以说明的其它内容。
项目*：血常规分析仪、项目*：微生物质谱鉴定仪、项目*：精子质量分析仪、项目*：麻醉机
*、资格证明文件（每个项目请分别准备报名资料）：
*、供应商营业执照；
*、供应商医疗器械经营许可证或备案凭证；
*、厂家生产许可证；
*、医疗器械注册证或备案凭证及其附件（医疗器械注册登记表）；
*、法定代表人授权委托书(格式见附件)及身份证复印件(需查验授权代表身份)；
*、落实****政策的证明材料；
*、符合****政策的证明材料：①报名人应认真对照工信部联企业[****]***号《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知》规定的划分标准，并按照国统字[****]***号《关于印发&**;统计上大中小微型企业划分办法(****)&**;的通知》规定准确划分企业类型，提供中小企业声明函。（见附件*）本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业为工业。②报名人为监狱企业的，可不填写本声明函，根据其提供的由省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件进行认定，监狱企业视同小型、微型企业。③报名人为残疾人福利性单位的，可不填写本声明函，根据其提供的《残疾人福利性单位声明函》进行认定，残疾人福利性单位视同小型、微型企业。
*、供应商认为需要加以说明的其它内容。
*、技术证明文件*、产品详细配置清单；*、设备详细技术参数(请在标题处备注清楚此参数的设备型号）；*、报名设备用户清单（并列出所使用型号）；
*、不同品牌同档次产品参数对比表(***以上项目须提供)；
*、价格佐证：①中标通知书、②合同、③验收报告、④发票。近*年的*样复印件资料（加盖公章），为*份合格的佐证。每个项目，至少要有*份以上合格的佐证资料；
*、产品彩页介绍；
*、设备报价单（格式见附件）；
*、医用耗材/易损配件报价单（格式见附件）。
备注：《设备报价单》和《耗材、易损配件报价单》请按要求详细填写，提前打印好并盖章（至少*份），不用附在资料里，市场调研会议当场提交。
附件
呈：
****市中医院
****年市场调研公示（*）
项目名称：
公司名称：
地址：
授权代表：
联系电话：
邮箱：
法定代表人授权委托书
****市中医院：
本授权委托书宣告：本人（姓名）系（单位）的法定代表人，现授权委托（姓名）为我单位代理人，该代理人有权在项目采购的投标活动中，以我单位的名义参加投标报名、资格审查、签署投标书和投标文件、与招标人（或业主）协商、签订合同书以及执行*切与此有关的事项。
代理人在其权限范围及代理期限内签署的*切有关合同、协议和文件，我单位均予以认可并愿承担相应的法律责任。
委托期限：至本项目结束或新的授权委托书送到之日。代理人无转委托权。
被授权人情况：
姓名：性别：年龄：职务：
身份证号码：电话：
通讯地址：
被授权人签名或盖章：
单位名称（公章）：
法定代表人（签名或盖章）：
日期：年月日
注意事项：*、如法定代表人参加报名，需附法定代表人第*代居民身份证复印件（正反面）。
*、如非法定代表人参加报名，需附法定代表人第*代居民身份证复印件（正反面）和被授权人第*代居民身份证复印件（正反面）。
没有提供虚假材料的声明函
****市中医院：
我公司（单位）愿针对本项目（）进行报名，报名文件中所有文件所含内容，包括资格、资质、证明材料、业绩、陈述等均是真实的、准确的。
若有违背，我公司（单位）愿意承担由此而产生的*切法律后果。
单位（盖章）：
法定代表人或被授权人（签名或盖章）：
日期：年月日
符合****供应商资格书面声明函
****市中医院：
我单位参与本项目调研，郑重声明：我单位未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人、****严重违法失信行记录名单及存在****不符合《中华人民共和国****法》第***条规定条件。
我方参加本次采购活动前*年内，在经营活动中无重大违法活动记录，没有因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚。
我单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
特此声明。
单位名称（盖章）：
日期：年月日
供应商提交符合****政策的证明材料
中小企业声明函（如有）
中小企业声明函（货物）本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；……以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。企业名称（盖章）：日期：*从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不填报。
中小企业声明函（工程、服务）本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；……以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。企业名称（盖章）：日期：*从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不填报。
残疾人福利性单位声明函（如有）
本供应商郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就业****政策的通知》（财库[****]***号）、《****促进中小企业发展管理办法》（财库〔****〕**号）的规定，本供应商为符合条件的残疾人福利性单位，且本供应商参加贵单位的（填写“项目名称”）项目采购活动：
（）提供本供应商制造的（填写“所投合同包、品目号”）货物，或提供****残疾人福利性单位制造的（填写“所投合同包、品目号”）货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。（说明：只有部分货物由残疾人福利企业制造的，在该货物后标★）
（）由本供应商承建的（填写“所投合同包、品目号”）工程
（）由本供应商承接的（填写“所投合同包、品目号”）服务；
本供应商对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
供应商代表：（签字）
供应商名称：（全称并加盖公章）
日期：年月日
备注：（*）若供应商不符合残疾人福利性单位，不用提供本声明函，否则视为提供虚假材料。供应商在提交最后报价前，如果已向谈判小组提交上述声明函，视同为供应商符合残疾人福利性单位，享受价格扣除的优惠政策。
（*）请供应商按照实际情况编制填写本声明函，并在相应的（）中打“√”。
（*）纸质响应文件正本中的本声明函（若有）应为原件。
（*）若《残疾人福利性单位声明函》内容不真实，视为提供虚假材料。
优先类节能产品、环境标志产品价格扣除证明材料（如有）
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本合同包内属于节能、环境标志产品的情况 |
| 合同包 |
品目号 |
产品名称 |
最后报价单价（现场） |
数量 |
最后报价总价（现场） |
认证种类 |
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*-* |
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| * |
… |
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| 备注 |
*.本合同包内属于节能、环境标志产品的合计最后报价总金额： ；*.本合同包最后报价总价： ；*.本合同包内属于节能、环境标志产品的合计最后报价总金额占本合同包最后报价总价的比例（以%列示）： 。 |
★注意：
*.供应商提供的产品属于《节能产品政策采购清单》，应提供产品所在最新*期《节能产品****清单》所在页复印件，并划线注明对应的产品，以利谈判小组审阅。未按要求提供证明资料并划线注明的，谈判小组将不予认定，不享受价格扣除的优惠政策。
*.供应商提供的产品属于《环境标志产品****清单》，应提供产品所在最新*期《环境标志产品****清单》所在页复印件，并划线注明对应的产品，以利谈判小组审阅。未按要求提供证明资料并划线注明的，谈判小组将不予认定，不享受价格扣除的优惠政策。
*、具体统计、计算：
*.*若同*合同包内的单个或多个货物取得或同时取得节能、环境标志产品等*项或多项认证的，均按照单个货物对应*项认证的原则统计、计算*次。
*.*计算结果若除不尽，可*舍*入保留到小数点后*位。
*.*供应商应按照谈判文件上表要求认真统计、计算，否则谈判小组可不予认定。
*.*若无节能、环境标志产品，不填写本表，否则，视为提供虚假材料。
*.*强制类节能产品不享受价格扣除。
*、本表以合同包为单位，不同合同包请分别填写；同*合同包请按照顺序分别填写，以方便谈判小组审阅。供应商在提交最后报价前，如果已向谈判小组提交上表内容并附相应证明资料，视同为供应商的产品属于节能、环境标志产品，享受价格扣除的优惠政策。
*、纸质响应文件正本中的本表（若有）应为原件。
供应商代表：（签字）
日期：年月日
设备报价单（项目*、*、*、*须提供）
| 参与市场调查项目： |
| 报价单位：人民币（*元） |
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| 序号 |
商家 |
品牌（按注册证填） |
型号 |
单价 |
产地 |
保修 |
| * |
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| 标准配置清单： |
| 序号 |
名称 |
品牌 |
规格 |
数量 |
产地 |
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| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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|
| ** |
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| 选配件清单： |
| 序号 |
名称 |
品牌 |
规格 |
数量 |
单价 |
产地 |
| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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|
| * |
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|
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| * |
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| 承诺合同签订后 天内到货 |
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| 签名/盖章： |
联系人电话： |
日期： |
| 备注：表格请按要求填写完整（诺无选配件请用“/”表示）并盖章！不按要求填写视为无效报价单！格子不够可自行添加！ |
医用耗材/易损配件报价单（项目*、*、*、*须提供）序号注册证名称规格、型号单位注册证号生产企业产地配送公司报价（元）试剂折算每人份价格（元）********医用耗材/易损配件报价单（项目*、*、*、*须提供）序号注册证名称规格、型号单位注册证号生产企业产地配送公司报价（元）试剂折算每人份价格（元）********
承诺：
*、所供耗材/易损配件保证为省最低价，若有更低价时，及时主动配合医院调整价格
备注：
*、耗材、易损配件请按表格要求填写完整（易损配件无需填写注册证号、配送公司、试剂折算每人份价格）
报价单位及盖章
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