说明：红色字体部分请采购人自行修改。
比价文件
项目名称：后勤管理处剧毒及重金属物质、废液废物处置服务（****服务工程超市**）
项目编号：黑财购备字[****]*****号
目录
第*章比价公告
第*章采购人需求
第*章供应商须知
第*章****合同格式
第*章响应文件格式
第*章比价公告
略
（比价公告详见黑龙江省****服务工程超市）
注：服务工程超市采用不见面方式进行开标，潜在供应商无需到达开标现场，应于报名结
束时间前线上提交响应报价、电子响应文件（如要求）。若潜在供应商因自身操作不及时
等原因导致投标（响应）失败或评委无法进行正常查阅而否决潜在供应商投标（响应）的，
后果由潜在供应商自行承担。
第*章采购人需求
*、项目概况：
| 项目名称 |
采购预算（元） |
资金来源 |
备注 |
| 后勤管理处剧毒及重金属物质、废液废物处置服务（****服务工程超市**） |
******.** |
财政性资金 |
|
*.合格供应商的资格要求
| 条款名称 |
合格条件 |
| *般资质条件 |
符合《中华人民共和国****法》第***条的规定，且已在本系统注册的供应商。*.具有独立承担民事责任的能力；*.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；*.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；*.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；*.参加****活动前*年内，在经营活动中没有重大违法记录；*.法律、行政法规规定的其他条件 |
| 特定资格条件 |
*、本项目是否允许联合体报名情况：不允许联合体报名*、其他特殊资格条件：具有有效期内的危险废物经营许可证及危险废物道路运输许可证 |
| 落实****政策 |
本项目是否专门面向中小企业采购：非专门面向中小企业采购注：非专门面向中小企业采购的项目，执行价格优惠扣除政策。 |
*.主要商务要求
| 条款名称 |
合格条件 |
| 合同履约期限（服务期/工期） |
*+*+*，乙方负责装卸、运输。****年*月**日前完成处置。 |
| 服务地点/施工地点 |
采购人指定地点 |
| 付款方式 |
*期：支付比例合同金额的***%，完成服务后，验收通过后*次性付款注：*、采购人应当依法组织履约验收工作，在满足合同约定验收条件下，采购人原则上应在*个工作日内，最长不得超过*个工作日完成验收。*、采购人应当根据采购合同的约定及时向供应商支付采购资金，在完成履约验收后**个工作日内将资金支付到合同约定的供应商账户，不得以机构变动、人员更替、政策调整为由延迟付款。*、适合首付款制的****项目签订的****合同，在完成相应工作量并保证资金安全的前提下，首付款支付比例不低于合同金额的**%，中小企业首付款支付比例不低于合同金额的**%，小微企业首付款支付比例不低于合同金额的**% |
| 验收要求 |
*期：符合招标文件要求，符合合同约定条款，符合国家相关规定。乙方在完成服务后，满足合同约定验收条件下向甲方提出书面验收申请，甲方收到验收申请后在*个工作日内完成验收。在乙方提出结算申请后，甲方在**个工作日内将资金支付到合同约定的供应商账户 |
| 响应有效期 |
从提交响应文件截止之日起**日历天 |
| 其他要求 |
|
*.技术标准与要求
| 序号 |
品目名称 |
标的名称 |
单位 |
数量 |
分项预算单价（元） |
分项预算总价（元） |
是否专门面向中小企业采购 |
所属行业 |
采购技术要求 |
| * |
生态环境治理服务 |
实验室危险废液、废物处置服务 |
** |
****.* |
**元/** |
******.** |
否 |
其他未列明行业 |
详见附表* |
| * |
生态环境治理服务 |
剧毒及重金属物质处置服务 |
* |
***** |
*元/* |
*****.** |
否 |
其他未列明行业 |
详见附表* |
| * |
生态环境治理服务 |
危险废弃包装物处置服务 |
** |
***** |
*元/** |
*****.** |
否 |
其他未列明行业 |
详见附表* |
| * |
生态环境治理服务 |
废弃化学药品处置服务 |
** |
****.* |
**元/** |
******.** |
否 |
其他未列明行业 |
详见附表* |
注：依据国家统计局关于印发《统计上大中小微型企业划分办法（****）》的通知，“所
属行业”填写应：农、林、牧、渔业，工业，建筑业，批发业，*售业，交通运输业，
仓储业，邮政业，住宿业，餐饮业，信息传输业，软件和信息技术服务业，房地产开发
经营，物业管理，租赁和商务服务业，其他未列明行业。（工业包括采矿业，制造业，
电力、热力、燃气及水生产和供应业；交通运输业包括道路运输业，水上运输业，航空运
输业，管道运输业，多式联运和运输代理业、装卸搬运，不包括铁路运输业；仓储业包括
通用仓储，低温仓储，危险品仓储，谷物、棉花等农产品仓储，中药材仓储和其他仓储业;
信息传输业包括电信、广播电视和卫星传输服务，互联网和相关服务；其他未列明行业包
括科学研究和技术服务业，水利、环境和公共设施管理业，居民服务、修理和其他服务业，
社会工作，文化、体育和娱乐业，以及房地产中介服务，其他房地产业等，不包括自有房
地产经营活动。）
附表*：
| 参数性质 |
序号 |
具体技术(参数)要求 |
| ★ |
* |
实验室危险废液、废物处置服务:危险废液转运处置.(废物类别：****,形态：液态，废物编号***-***-**，危险类别*/*/*/*。生产、研究、开发、教学、环境检测（监测）活动中，化学和生物实验室（不包含感染性医学实验室及医疗机构化验室）产生的含氰、氟、重金属无机废液及无机废液处理产生的残渣、残夜、含矿物油、有机溶剂、甲醛有机废液，废酸、废碱，具有危险特性的残留样品，以及沾染上述物质的*次性实验用品（不包括按实验室管理要求进行清洗后的废弃的烧杯、量器、漏斗等实验室用品）、包装物（不包括按实验室管理要求进行清洗后的试剂包装物、容器）、过滤吸附介质等。 |
| ★ |
* |
剧毒及重金属物质处置服务:化学药品处置，（废物类别****,形态：固态、液态，废物编号***-***-**，危险类别*/*/*/*。被所有者申请废弃的，或未申报废弃但被非法排放、倾倒、利用、处置的，以及有关部门依法收缴或接收且需要销毁的列入《危险化学品目录》的危险化学品（不含该目录中仅具有“加压气体”物理危险性的危险化学品） |
| ★ |
* |
危险废弃包装物处置服务:*、危险废物处置（包装物）转运处置。废物编号***-***-**，形态：固态，危险类别*/**。含有或沾染毒性、感染性危险废物的废弃包装物、容器、过滤吸附介质。 |
| ★ |
* |
废弃化学药品处置服务:*、化学药品处置，（废物类别****,形态：固态、液态，废物编号***-***-**，危险类别*/*/*/*。被所有者申请废弃的，或未申报废弃但被非法排放、倾倒、利用、处置的，以及有关部门依法收缴或接收且需要销毁的列入《危险化学品目录》的危险化学品（不含该目录中仅具有“加压气体”物理危险性的危险化学品） |
| ★ |
* |
本项目废物处置至少需要分*批进行处理，供应商需配合甲方分批次处理相关废物，需提供承诺。 |
| 说明 |
打“★”号条款为实质性条款，若有任何*条负偏离或不满足则导致响应无效；非“★”号条款为*般性条款，若存在*条（或以上）负偏离或不满足则导致响应无效。 |
打“★”号条款为实质性条款，若有任何*条负偏离或不满足则导致响应无效；非“★”号条款为*般性条款，若存在*条（或以上）负偏离或不满足则导致响应无效。 |
第*章供应商须知
| 序号 |
条款名称 |
内容及要求 |
| * |
采购方式 |
比价 |
| * |
开标方式 |
网上开标 |
| * |
评标方式 |
现场网上评标 |
| * |
比价文件的澄清或者修改 |
报名截止时间前，采购人可以对已发出的比价文件进行必要的澄清或者修改，澄清或者修改的内容作为比价文件的组成部分。澄清或者修改的内容可能影响响应文件编制的，采购人应当在提交响应文件截止之日（同报名截止之日）*个工作日前发布更正（变更）公告，潜在供应商应自行上网查询并担供未及时关注相关信息的责任；影响响应文件编制的，不足*个工作日的应当顺延提交响应文件截止之日（同报名截止之日）。 |
| * |
响应报价、响应文件（如要求提供）的递交、签章 |
*、潜在供应商应当按照比价公告的规定，于报名截止时间前在黑龙江省****服务工程超市平台进行线上报价并上传响应文件（如要求）。*、潜在供应商在报名截止时间前，可以对所递交报价或响应文件进行补充、修改，上传至系统后生效，并作为响应文件的组成部分。报名截止时间后，潜在供应商不得补充、修改、撤回其报价及响应文件。*、潜在供应商应按照第*章“响应文件格式”要求进行签字、加盖公章，扫描后上传至黑龙江省****服务工程超市平台。 |
| * |
报价方式 |
本项目报价方式为：价格报价(金额报价)费率/折扣报价（实际报价=费率*预算金额）*、报名截止时间后，潜在供应商的报价为*次性不得更改的价格（报名截止时间前可修改报价），此报价应为包括本项目采购需求和投入使用的所有费用及税金。 |
*、满足主要商务条款的承诺书
（采购人名称）：
我公司已阅读并充分理解（项目名称）采购文件中的各项条款，并在此承诺满足
并接受本项目采购文件中的合同履行期限、付款方式、验收要求、违约责任等全部主要商
务条款及合同条款。
特此承诺！
法定代表人（或授权代表）签字或盖章：
供应商名称（盖章）：
年月日
*、法定代表人授权委托书
致：，（采购人名称）：
（法定代表人名称）是，（供应商名称）的法定代
表人，特授权（被授权人姓名及身份证代码）电话代表我单位全权
办理上述项目的询比、签约等具体工作，并签署全部有关文件、协议及合同。
我单位对被授权人的签字负全部责任。
在撤消授权的书面通知以前，本授权书*直有效。被授权人在授权书有效期内签署的
所有文件不因授权的撤消而失效。
被授权人：，法定代表人：
（签字或盖章），（签字或盖章）
（附：法定代表人、被授权人身份证正反面复印件）
供应商（单位盖章）：
日期：年月日
*、技术偏离表
| 序号 |
标的名称 |
采购技术要求 |
供应商提供响应内容 |
偏离程度 |
备注 |
|
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|
说明：
*.供应商应当如实填写上表“供应商提供响应内容”处内容，对比价文件提出的要求和条
件作出明确响应，并列明具体响应数值或内容，只注明符合、满足等无具体内容表述的，
将视为未实质性满足比价文件要求。
*.“偏离程度”处可填写满足或正偏离或负偏离。
*.如要求提供佐证的，如直接复制比价文件要求的参数但与佐证材料不符的，为无效响
应。
*.上表中“采购技术要求”应详细填写比价文件中具体技术(参数)要求。
*、项目实施方案
内容不限于：服务方案、项目团队人员、保证措施、服务承诺、类似业绩等内容（格式及
内容自定）
*、中小企业声明函
（不属于可不提供）
本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库
﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购
活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求
的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）
的具体情况如下：
*、（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为
（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中
型企业、小型企业、微型企业）；
*、（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企
业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中型企
业、小型企业、微型企业）；
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与
大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：
日期：
注：从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可
不填报。
监狱企业的证明文件
（不属于可不提供）
监狱企业作为供应商，须提供由省级以上监狱管理局、戒毒管理局(含新疆生产建
设兵团)出具的属于监狱企业的证明文件的扫描件。
残疾人福利性单位声明函
（不属于可不提供）
本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就业
****政策的通知》（财库〔****〕***号）的规定，本单位为符合条件的残疾人福
利性单位，且本单位参加，单位的项目采购活
动提供本单位制造的货物（由本单位承担工程/提供服务），或者提供其他残疾人福利性
单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。
本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：
日期：
*、供应商关联单位的说明
说明：供应商应当如实披露与本单位存在下列关联关系的单位名称：
（*）与供应商单位负责人为同*人的其他单位；
（*）与供应商存在直接控股、管理关系的其他单位。
*、其他资料
说明：红色字体部分请采购人自行修改。
比价文件
项目名称：后勤管理处剧毒及重金属物质、废液废物处置服务（****服务工程超市**）
项目编号：黑财购备字[****]*****号
目录
第*章比价公告
第*章采购人需求
第*章供应商须知
第*章****合同格式
第*章响应文件格式
第*章比价公告
略
（比价公告详见黑龙江省****服务工程超市）
注：服务工程超市采用不见面方式进行开标，潜在供应商无需到达开标现场，应于报名结
束时间前线上提交响应报价、电子响应文件（如要求）。若潜在供应商因自身操作不及时
等原因导致投标（响应）失败或评委无法进行正常查阅而否决潜在供应商投标（响应）的，
后果由潜在供应商自行承担。
第*章采购人需求
*、项目概况：
| 项目名称 |
采购预算（元） |
资金来源 |
备注 |
| 后勤管理处剧毒及重金属物质、废液废物处置服务（****服务工程超市**） |
******.** |
财政性资金 |
|
*.合格供应商的资格要求
| 条款名称 |
合格条件 |
| *般资质条件 |
符合《中华人民共和国****法》第***条的规定，且已在本系统注册的供应商。*.具有独立承担民事责任的能力；*.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；*.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；*.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；*.参加****活动前*年内，在经营活动中没有重大违法记录；*.法律、行政法规规定的其他条件 |
| 特定资格条件 |
*、本项目是否允许联合体报名情况：☑不允许联合体报名*、其他特殊资格条件：具有有效期内的危险废物经营许可证 |
| 落实****政策 |
本项目是否专门面向中小企业采购：☑非专门面向中小企业采购注：非专门面向中小企业采购的项目，执行价格优惠扣除政策。 |
*.主要商务要求
| 条款名称 |
合格条件 |
| 合同履约期限（服务期/工期） |
*+*+*，乙方负责装卸、运输。****年*月**日前完成处置。 |
| 服务地点/施工地点 |
采购人指定地点 |
| 付款方式 |
*期：支付比例合同金额的***%，完成服务后，验收通过后*次性付款注：*、采购人应当依法组织履约验收工作，在满足合同约定验收条件下，采购人原则上应在*个工作日内，最长不得超过*个工作日完成验收。*、采购人应当根据采购合同的约定及时向供应商支付采购资金，在完成履约验收后**个工作日内将资金支付到合同约定的供应商账户，不得以机构变动、人员更替、政策调整为由延迟付款。*、适合首付款制的****项目签订的****合同，在完成相应工作量并保证资金安全的前提下，首付款支付比例不低于合同金额的**%，中小企业首付款支付比例不低于合同金额的**%，小微企业首付款支付比例不低于合同金额的**% |
| 验收要求 |
*期：符合招标文件要求，符合合同约定条款，符合国家相关规定。乙方在完成服务后，满足合同约定验收条件下向甲方提出书面验收申请，甲方收到验收申请后在*个工作日内完成验收。在乙方提出结算申请后，甲方在**个工作日内将资金支付到合同约定的供应商账户 |
| 响应有效期 |
从提交响应文件截止之日起**日历天 |
| 其他要求 |
|
*.技术标准与要求
| 序号 |
品目名称 |
标的名称 |
单位 |
数量 |
分项预算单价（元） |
分项预算总价（元） |
是否专门面向中小企业采购 |
所属行业 |
采购技术要求 |
| * |
生态环境治理服务 |
实验室危险废液、废物处置服务 |
** |
****.* |
**元/** |
******.** |
否 |
其他未列明行业 |
详见附表* |
| * |
生态环境治理服务 |
剧毒及重金属物质处置服务 |
* |
***** |
*元/* |
*****.** |
否 |
其他未列明行业 |
详见附表* |
| * |
生态环境治理服务 |
危险废弃包装物处置服务 |
** |
***** |
*元/** |
*****.** |
否 |
其他未列明行业 |
详见附表* |
| * |
生态环境治理服务 |
废弃化学药品处置服务 |
** |
****.* |
**元/** |
******.** |
否 |
其他未列明行业 |
详见附表* |
注：依据国家统计局关于印发《统计上大中小微型企业划分办法（****）》的通知，“所
属行业”填写应：农、林、牧、渔业，工业，建筑业，批发业，*售业，交通运输业，
仓储业，邮政业，住宿业，餐饮业，信息传输业，软件和信息技术服务业，房地产开发
经营，物业管理，租赁和商务服务业，其他未列明行业。（工业包括采矿业，制造业，
电力、热力、燃气及水生产和供应业；交通运输业包括道路运输业，水上运输业，航空运
输业，管道运输业，多式联运和运输代理业、装卸搬运，不包括铁路运输业；仓储业包括
通用仓储，低温仓储，危险品仓储，谷物、棉花等农产品仓储，中药材仓储和其他仓储业;
信息传输业包括电信、广播电视和卫星传输服务，互联网和相关服务；其他未列明行业包
括科学研究和技术服务业，水利、环境和公共设施管理业，居民服务、修理和其他服务业，
社会工作，文化、体育和娱乐业，以及房地产中介服务，其他房地产业等，不包括自有房
地产经营活动。）
附表*：
| 参数性质 |
序号 |
具体技术(参数)要求 |
| ★ |
* |
实验室危险废液、废物处置服务:危险废液转运处置.(废物类别：****,形态：液态，废物编号***-***-**，危险类别*/*/*/*。生产、研究、开发、教学、环境检测（监测）活动中，化学和生物实验室（不包含感染性医学实验室及医疗机构化验室）产生的含氰、氟、重金属无机废液及无机废液处理产生的残渣、残夜、含矿物油、有机溶剂、甲醛有机废液，废酸、废碱，具有危险特性的残留样品，以及沾染上述物质的*次性实验用品（不包括按实验室管理要求进行清洗后的废弃的烧杯、量器、漏斗等实验室用品）、包装物（不包括按实验室管理要求进行清洗后的试剂包装物、容器）、过滤吸附介质等。 |
| ★ |
* |
剧毒及重金属物质处置服务:化学药品处置，（废物类别****,形态：固态、液态，废物编号***-***-**，危险类别*/*/*/*。被所有者申请废弃的，或未申报废弃但被非法排放、倾倒、利用、处置的，以及有关部门依法收缴或接收且需要销毁的列入《危险化学品目录》的危险化学品（不含该目录中仅具有“加压气体”物理危险性的危险化学品） |
| ★ |
* |
危险废弃包装物处置服务:*、危险废物处置（包装物）转运处置。废物编号***-***-**，形态：固态，危险类别*/**。含有或沾染毒性、感染性危险废物的废弃包装物、容器、过滤吸附介质。 |
| ★ |
* |
废弃化学药品处置服务:*、化学药品处置，（废物类别****,形态：固态、液态，废物编号***-***-**，危险类别*/*/*/*。被所有者申请废弃的，或未申报废弃但被非法排放、倾倒、利用、处置的，以及有关部门依法收缴或接收且需要销毁的列入《危险化学品目录》的危险化学品（不含该目录中仅具有“加压气体”物理危险性的危险化学品） |
| ★ |
* |
本项目废物处置至少需要分*批进行处理，供应商需配合甲方分批次处理相关废物，需提供承诺。 |
| ★ |
* |
危险废物道路运输许可证（如委托第*方运输，需提供合作协议及第*方公司的危险废物道路运输许可证） |
| 说明 |
打“★”号条款为实质性条款，若有任何*条负偏离或不满足则导致响应无效；非“★”号条款为*般性条款，若存在*条（或以上）负偏离或不满足则导致响应无效。 |
打“★”号条款为实质性条款，若有任何*条负偏离或不满足则导致响应无效；非“★”号条款为*般性条款，若存在*条（或以上）负偏离或不满足则导致响应无效。 |
第*章供应商须知
| 序号 |
条款名称 |
内容及要求 |
| * |
采购方式 |
比价 |
| * |
开标方式 |
网上开标 |
| * |
评标方式 |
现场网上评标 |
| * |
比价文件的澄清或者修改 |
报名截止时间前，采购人可以对已发出的比价文件进行必要的澄清或者修改，澄清或者修改的内容作为比价文件的组成部分。澄清或者修改的内容可能影响响应文件编制的，采购人应当在提交响应文件截止之日（同报名截止之日）*个工作日前发布更正（变更）公告，潜在供应商应自行上网查询并担供未及时关注相关信息的责任；影响响应文件编制的，不足*个工作日的应当顺延提交响应文件截止之日（同报名截止之日）。 |
| * |
响应报价、响应文件（如要求提供）的递交、签章 |
*、潜在供应商应当按照比价公告的规定，于报名截止时间前在黑龙江省****服务工程超市平台进行线上报价并上传响应文件（如要求）。*、潜在供应商在报名截止时间前，可以对所递交报价或响应文件进行补充、修改，上传至系统后生效，并作为响应文件的组成部分。报名截止时间后，潜在供应商不得补充、修改、撤回其报价及响应文件。*、潜在供应商应按照第*章“响应文件格式”要求进行签字、加盖公章，扫描后上传至黑龙江省****服务工程超市平台。 |
| * |
报价方式 |
本项目报价方式为：☑价格报价(金额报价)☐费率/折扣报价（实际报价=费率*预算金额）*、报名截止时间后，潜在供应商的报价为*次性不得更改的价格（报名截止时间前可修改报价），此报价应为包括本项目采购需求和投入使用的所有费用及税金。 |
*、满足主要商务条款的承诺书
（采购人名称）：
我公司已阅读并充分理解（项目名称）采购文件中的各项条款，并在此承诺满足
并接受本项目采购文件中的合同履行期限、付款方式、验收要求、违约责任等全部主要商
务条款及合同条款。
特此承诺！
法定代表人（或授权代表）签字或盖章：
供应商名称（盖章）：
年月日
*、法定代表人授权委托书
致：，（采购人名称）：
（法定代表人名称）是，（供应商名称）的法定代
表人，特授权（被授权人姓名及身份证代码）电话代表我单位全权
办理上述项目的询比、签约等具体工作，并签署全部有关文件、协议及合同。
我单位对被授权人的签字负全部责任。
在撤消授权的书面通知以前，本授权书*直有效。被授权人在授权书有效期内签署的
所有文件不因授权的撤消而失效。
被授权人：，法定代表人：
（签字或盖章），（签字或盖章）
（附：法定代表人、被授权人身份证正反面复印件）
供应商（单位盖章）：
日期：年月日
*、技术偏离表
| 序号 |
标的名称 |
采购技术要求 |
供应商提供响应内容 |
偏离程度 |
备注 |
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说明：
*.供应商应当如实填写上表“供应商提供响应内容”处内容，对比价文件提出的要求和条
件作出明确响应，并列明具体响应数值或内容，只注明符合、满足等无具体内容表述的，
将视为未实质性满足比价文件要求。
*.“偏离程度”处可填写满足或正偏离或负偏离。
*.如要求提供佐证的，如直接复制比价文件要求的参数但与佐证材料不符的，为无效响
应。
*.上表中“采购技术要求”应详细填写比价文件中具体技术(参数)要求。
*、项目实施方案
内容不限于：服务方案、项目团队人员、保证措施、服务承诺、类似业绩等内容（格式及
内容自定）
*、中小企业声明函
（不属于可不提供）
本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库
﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购
活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求
的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）
的具体情况如下：
*、（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为
（企业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中
型企业、小型企业、微型企业）；
*、（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企
业名称），从业人员人，营业收入为*元，资产总额为*元，属于（中型企
业、小型企业、微型企业）；
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与
大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：
日期：
注：从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可
不填报。
监狱企业的证明文件
（不属于可不提供）
监狱企业作为供应商，须提供由省级以上监狱管理局、戒毒管理局(含新疆生产建
设兵团)出具的属于监狱企业的证明文件的扫描件。
残疾人福利性单位声明函
（不属于可不提供）
本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就业
****政策的通知》（财库〔****〕***号）的规定，本单位为符合条件的残疾人福
利性单位，且本单位参加，单位的项目采购活
动提供本单位制造的货物（由本单位承担工程/提供服务），或者提供其他残疾人福利性
单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。
本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：
日期：
*、供应商关联单位的说明
说明：供应商应当如实披露与本单位存在下列关联关系的单位名称：
（*）与供应商单位负责人为同*人的其他单位；
（*）与供应商存在直接控股、管理关系的其他单位。
*、其他资料
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