天津市医疗保障基金结算中心天津市医疗保障基金结算中心基于疾病诊疗路径的DRG/DIP监管服务项目(项目编号:ML2024-HX-F030)竞争性磋商公告-比地招标网

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公告内容：

****市医疗保障基金结算中心 ****市医疗保障基金结算中心基于疾病诊疗路径的***/***监管服务项目 (项目编号:******-**-****)****公告

发布日期：****年**月**日发布来源：****市医疗保障基金结算中心

项目概况

****市医疗保障基金结算中心基于疾病诊疗路径的***/***监管服务项目采购项目的潜在供应商应在 ****市和平区华安大街**号天汇广场*座****获取采购文件，并于 ****年**月**日 **点**分（北京时间）前提交响应文件。

*、项目基本情况

项目编号：******-**-****

项目名称：****市医疗保障基金结算中心基于疾病诊疗路径的***/***监管服务项目

采购方式：****

预算金额：***.**元

最高限价：***.**元

采购需求：

包号	是否设置最高限额	预算（*元）	最高限额（*元）	采购目录	采购需求
第*包	否	***	***	其他信息技术咨询服务	基于疾病诊疗路径的*/*监管服务，详见附件项目需求书。

合同履行期限：签订合同之日起*年（特殊情况以合同为准）。

本项目不接受联合体参与，本项目不接受进口产品

*、申请人的资格要求：

*.满足《中华人民共和国****法》第***条规定；

*.落实****政策需满足的资格要求：按照《财政部关于在****活动中查询及使用信用记录有关问题的通知》（财库〔****〕***号）的要求，根据开标当日评审过程中查询（截止时间为评审结束时间）“信用中国”网站（***.***********.***.**）、中国****网（***.****.***.**）的信息，对列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、****严重违法失信行为记录名单及其他不符合《中华人民共和国****法》第***条规定条件的供应商，拒绝参与****活动，同时对信用信息查询记录进行打印存档。

*.本项目的特定资格要求：*．供应商须由法定代表人或其授权本单位代表参加磋商。供应商代表若为法定代表人需提供法定代表人资格证明书和法定代表人身份证原件；供应商代表若为法定代表人授权代表，须提供法定代表人授权书和被授权人身份证原件。 *．本项目禁止关联企业共同参加同*合同项下的采购活动。 *．本项目不接受联合体磋商。

*、获取采购文件

时间： ****年**月**日到 ****年**月**日，每天上午**:**至**:**，下午**:**至**:**（北京时间，法定节假日除外）

地点：****市和平区华安大街**号天汇广场*座****

方式：携带营业执照复印件和授权书现场获取

售价：***元

*、响应文件提交

截止时间： ****年**月**日 **点**分（北京时间）

地点：****市和平区华安大街**号天汇广场*座****

*、开启

时间： ****年**月**日 **点**分（北京时间）

地点：****市和平区华安大街**号天汇广场*座****

*、公告期限

自本公告发布之日起*个工作日。

*、其他补充事宜

满足《中华人民共和国****法》第***条规定： *．法人或者其他组织的营业执照等证明文件。 *．经第*方会计师事务所出具的****年度或****年度审计报告或开标时间半年内由开户银行出具的资信证明。 *．具备履行合同所必需的设备和专业技术能力。 *．所属日期为****年*月份至今至少*个月的依法缴纳税收和社会保障资金的相关材料。 *．参加****活动前*年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明。本项目对小微企业产品给予**.*%的价格扣除;

*、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。

*.采购人信息

名称：****市医疗保障基金结算中心

地址： ****市****区隆昌路**号

联系方式：***-********

*.采购代理机构信息

名称：****

地址：****市和平区华安大街**号天汇广场*座****

联系方式：***-********

*.项目联系方式

项目联系人：****

电　话：***-********

其他附件文件下载

******-**-****项目需求书.***

****

****年**月**日

更多咨询报价请点击： ****://***.****-*******.***.**/******/************.**?******=****&***;**=*********&***;***=*

*、项目需求书

本项目标的名称为****

（*）项目背景

在***/***付费模式下，医保支付方式体系下的低码高靠、低标入院、选择

轻症推诿重症、转嫁费用等新的医疗违规行为逐步凸显，传统监管手段甄别能力

有限。针对这种情况，通过数据分析模型、还原诊疗路径等方式，对新型违规行

为实行智能化识别。需购买第*方专业服务，具体包括以下服务内容：监管数据

治理服务、诊疗路径建模服务、疑点分析建模服务、人员现场支撑服务等。

（*）项目内容

序号	服务内容	任务明细	技术要求
		结算清单责任管理服务	基于地市*/*付费实际情况相关要求建立结算清单上传规范、指导定点医疗机构建立结算清单责任管理体系。
		编码标准质控服务	基于地市*/*付费实际情况相关要求建立编码标准和编码数据质控体系，确保病案填写质量客观反映医疗行为实际状况和医疗质量水平。
*	监管数据治理服务	制定标准规范服务	基于地市*/*付费实际情况相关要求结合市内的实际情况和结算清单填报规范，形成本地化的数据规范和质控规则。
		编码转化映射标准服务	基于地市*/*付费实际情况相关要求建立编码的转化映射规则，适应多层管理编码体系。
		结算清单审核和质控服务	基于地市*/*付费实际情况相关要求建立结算清单审核和质控机制。
		编码映射转换服务	基于地市*/*付费实际情况相关要求提供编码映射转换服务的技术支持。
		质控结果公式反馈服务	基于地市*/*付费实际情况相关要求建立结算清单质控结果公示反馈流程。
		工作流程和	基于地市*/*付费实际情况相关要求制作工作流

序号	服务内容	任务明细	技术要求
		建立知识库服务	基于地市*/*付费实际情况相关要求建立知识库，积累结算清单质控规则。
		整体数据分析服务	基于地市*/*付费实际情况以及相关要求提供辖区内各个医疗机构的所有科室相关数据分析包括（病例总数、明细数量、总金额、病种总数、各病种科室均费）。
		各费用类型数据分析服务	基于地市*/*付费实际情况以及相关要求提供辖区内各个医疗机构以及相关病种各费用类型金额对比（科室、病种维度）；各费用类型下明细对比（科室、病种维度）。
		入组问题分析服务	基于地市*/*付费实际情况以及相关要求提供结合费用明细、结算清单信息、编码规则分析科室、病种入组相关问题（诊断操作选择是否正确、手术操作填写或手术操作相关诊疗项目的填写是否符合编码质控规范、是否可以进入更合适的组）。
		管理服务	程和管理规则。
		问题列表扩展服务	基于地市*/*付费实际情况以及相关要求提供诊疗辖区内医疗机构的费用明细、质控等方面发现的问题进行科室、病种间的对比。
		重点案例分析服务	基于地市*/*付费实际情况以及相关要求提供当前数据对比差异大的科室、病种单独罗列，进行费用、数量、项目合理性分析及亏损原因推测并列举典型病例说明。
		建议拓展服务	基于地市*/*付费实际情况以及相关要求提供包括填学科发展分析、相关政策解读、申诉流程建议等。
		***监管业务基础数据标化服务	把数据专区中础信息数据(参保人员、定点医疗机构、医保医师、医保药师、医保护士、经办机构等)、医保目录信息、就医过程数据（检查检验、医嘱等）、就诊结算数据（费用明细、基金分项等）、*分组数据、支付数据等信息的历史数据、增量数据按照*项业务编码规范和

序号	服务内容	任务明细	技术要求
		***监管业务数据清洗服务	对纳入**监管、大数据反欺诈监管业务的数据进行数据清洗、反馈、修复，以保证数据质量可用，保证大数据反欺诈监管业务的顺利开展，提升监管结果的公正性和可信度。数据清洗服务主要从数据的完整性、有效性、逻辑性个方面进行清洗，例如病例是否包含主要诊断、结算数据、就诊信息是否完整、诊断是否有主次标识、结算表中就诊*是否在明细表中存在等。若数据存在质量问题，能通过数据间逻辑关系修复的，统进行修复，无法修复的通过统*的数据质控流程渠道进行反馈及呈现。
			*监管业务的数据结构要求，做标准化处理和转换，以快速适应*监管服务、大数据反欺诈监管服务，为服务提供更好的基础支撑。
		***监管业务数据挖掘服务	*监管业务数据挖掘主要基于医嘱、处方、检验检查、手术记录、出院小结等真实就诊过程信息，区分结构化、半结构化与非结构化数据，将分散、无结构、不规范的文本转化为结构化数据，通过分词语义识别技术，进行实体和关系识别；从病历文本中识别患者症状、病史、检查项目及结果、用药、手术、操作、治疗等情况，将自然语言文本转化为计算机可以推理计算的数据，精准识别信息属性，进行数据的聚类和归，实现医学语义的标签化。基于处理后的疾病就诊过程数据，建立疾病群落与各收费项目之间的关联，包括疾病群落与*-、**-、手术操作、检验检查项目、药品费用等之间的关联，实现知识的抽取、融合归集与存储，精准还原患者状况和医生诊疗过程，形成大数据分析下的疾病群落画像，实现诊疗数据的挖掘。
*	诊疗路径	疾病群落聚类模型服务	该模型主要用于大数据样本下疾病群落聚类后的分析与筛疑。诊疗路径分析模型基于区域常见多发疾病建立，
序号	服务内容	任务明细	技术要求
		诊疗路径挖掘模型服务	该模型首先进行关键诊疗项目的筛选，基于对疾病历史就诊数据的大数据分析，挖掘出疾病诊疗过程中常用的治疗模式和治疗程序；其次是在疾病群落基础上通过对不同人群的诊疗路径挖掘，以及患者人群的划分，帮助医生快速确定患者的疾病特征；最后是诊疗路径的挖掘，得出不同类型患者适合的治疗模式，用于对医生和病人的诊疗行为进行合理性判断。
	建模服务		保障在区域历史数据中达到定样本例数，为保证诊疗路径的合理性，选取相似人员的就诊数据进行诊疗路径挖掘。模型使用到的关键信息包括：就诊时年龄、住院天数、医院等级、就诊总费用、自费金额、统筹基金报销金额、疾病分类、参保类型等数据，使用*聚类算法，对患者进行群落划分。
	建模服务	诊疗路径对比模型服务	利用疑点患者在就医过程中所产生的诊疗数据，通过对比分析引擎技术对其医疗文书中症状体征、体格检查、辅助检查、治疗方式、用药等维度的关键数据进行医学实体关系提取，随后进行***分组、诊疗过程识别、资源消耗分析，将还原的路径与智识库标准的诊疗路径对比确认路径偏移度。
*	疑点分析建模服务	***分组合理性评估服务	基于*病组具有资源消耗、治疗方式相似的特点，结合疾病群落诊疗路径分析模型的构建，对医保按病组支付中分组结果的合理性进行分析，评估病组与病组之间的区分度，组内数据的相似性，以及病组支付标准建立的科学性，为支付规则的完善和优化提供定支撑。
*	疑点分析建模服务	病案合规模型服务	根据《医保结算清单填写规范》、病案学标准规范、临床知识库建立病案合规性规则库，构建病案合规性判断模型，筛查病案基础信息如年龄、性别、新生儿体重与诊断及手术操作存在内涵冲突的病例。
序号	服务内容	任务明细	技术要求
		诊断高靠模型服务	基于***市历史真实发生的诊疗数据、国家医保.疾病诊断编码和国家医保目的标准数据集，对疾病诊断、检验、检查、手术操作、药品进行实体特征标记，通过介数中心性算法推理疾病群落与高频医嘱匹配规律，针对区域常见多发疾病形成疾病诊断-费用明细实体关系数据集。当病例主要诊断所属疾病群落的相关医嘱费用占比低于临界值时，列为高靠主诊断可疑问题数据，临界值列为可调参数。并通过样本数据的不断新增，迭代优化分析模型，使更贴合当今实际情况。
		诊断手术冲突模型服务	结合疾病诊断、治疗方式、合并症并发症、个性特征、费用情况、住院天数等影响因子对本地数据进行疾病群落聚类分析，确定区域常见多发疾病疾病群落。经大数据挖掘提取指定疾病群落对应高频手术操作编码，经知识图谱技术推理常见疾病诊断与相关手术操作的配对规律，形成疾病诊断-手术操作实体关系数据集。不符合上述实体关系集合的医保结算清单列为可疑问题数据。
		诊断低靠模型服务	根据医保结算清单主要诊断选择原则，主要诊断对应的资源消耗是主要诊断选择的重要依据。因此基于前述疾病诊断-费用明细实体关系数据集，当主要诊断明细费用匹配程度明显低于次要诊断明细费用匹配程度时，校正该次要诊断为主要诊断，再调用***分组器。当调整后分值高于原始上报分值时，认为病例属于调整主诊断低靠可疑问题数据，匹配程度差异的临界值作为可调参数。
		高靠合并症并发症模型服务	根据前述疾病诊断-费用明细实体关系数据集，当次要诊断成为病例进入/*组的条件，但是明细费用匹配程度低于临界值时，认为病例属于高靠合并症、并发症可疑问题数据，临界值作为可调参数。
		手术低套模	基于****市历史真实发生的诊疗数据、前述疾病诊断-
序号	服务内容	任务明细	技术要求
		手术高靠模型服务	基于***市历史真实发生的诊疗数据、国家医保.手术操作编码和国家医保目的标准数据集，对区域高频手术操作、诊疗项目、耗材进行实体特征标记，通过介数中心性算法推理手术操作与高频医嘱匹配规律，针对区域常见手术操作形成手术操作-关键费用明细实体关系数据集。当病例手术操作不存在对应关键明细费用时，列为高靠手术操作可疑问题数据。
		型服务	手术操作实体关系数据集，根据区域历史数据测定疾病群落下对应主手术的资源消耗等级。当某患者存在次要手术操作对应资源消耗等级高于主要手术操作时，校正该次要手术操作为主要手术操作，再调用***分组器。当调整后分值高于原始上报分值时，认为病例属于主手术选择错误可疑问题数据。
		手术漏填模型服务	根据前述手术操作-关键费用明细实体关系数据集，当患者实际发生手术操作相关明细费用，但是未填写手术操作编码时，列为漏填手术操作可疑问题数据。
		服务不足模型服务	参保人在医疗机构就医后医嘱离院、无再入院计划、无转院计划，认为患者住院过程完整。出院后短期内患者因前*次住院存在服务不足且造成严重后果的，认为存在服务不足和重症推诿。
		低标入院模型服务	主要考虑为入院体检的轻症患者，相关数据特征考虑为）实际诊疗过程中无创检验检查占比，）口服药费占比，）是否进行实质性手术操作，）是否住院过程不完整，）主要诊断相关诊疗项目费用占比，）住院天数，*）疾病复杂程度，进行疾病群落轻病入院画像，以上参数支持根据用户需求调整配置。
		分解住院模型服务	分解住院行为般指医疗机构将次住院过程可以解决的情况分为多次住院。因此对同医疗机构按照天、*
序号	服务内容	任务明细	技术要求
			天、天、天内*次入院进行细化分析，重点监管治疗过程高度相似的分解住院。对于肿瘤等需要定期放/化疗的计划再入院、不同级别医院再入院的分级诊疗、急危重症的再入院，不作为分解住院率的统计范围。
*	支撑工具	支撑工具	提供信息化系统，并建立本地化的数据规范和质控规则，提供输出成果、问题跟踪并展示
*	成果报告	成果报告	***监管系统发现疑点数据，并结合医疗机构上传的佐证材料进行对比核查，形成成果报告。

（*）人员要求

在项目实施期间，供应商应为项目配备不少于*名技术人员，其中*名为固

定工作人员，包含*名为项目经理，另有*名工作人员在*定时间内在采购人提

供的场所常驻服务（医学专业背景人员优先）。

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