伊金霍洛旗卫生健康委员会水岸新城片区基本公共卫生服务项目(二次)采购更正公告（第一次）

****卫生健康委员会水岸新城片区基本公共卫生服务项目(*次)采购更正公告（第*次）

性别	性别	*男*女*未说明的性别*未知的性别□	*男*女*未说明的性别*未知的性别□	*男*女*未说明的性别*未知的性别□	*男*女*未说明的性别*未知的性别□	出生日期	出生日期	□□□□□□□□
身份证号	身份证号			工作单位	工作单位
本人电话	本人电话		联系人姓名			联系人电话	联系人电话
常住类型	常住类型	*户籍*非户籍□	*户籍*非户籍□	民族	民族	**汉族**少数民族□	**汉族**少数民族□	**汉族**少数民族□
血型	血型	**型**型**型***型*不详/**：*阴性*阳性*不详□/□	**型**型**型***型*不详/**：*阴性*阳性*不详□/□	**型**型**型***型*不详/**：*阴性*阳性*不详□/□	**型**型**型***型*不详/**：*阴性*阳性*不详□/□	**型**型**型***型*不详/**：*阴性*阳性*不详□/□	**型**型**型***型*不详/**：*阴性*阳性*不详□/□	**型**型**型***型*不详/**：*阴性*阳性*不详□/□
文化程度	文化程度	*研究生*大学本科*大学专科和专科学校*中等专业学校*技工学校*高中*初中*小学*文盲或半文盲**不详□	*研究生*大学本科*大学专科和专科学校*中等专业学校*技工学校*高中*初中*小学*文盲或半文盲**不详□	*研究生*大学本科*大学专科和专科学校*中等专业学校*技工学校*高中*初中*小学*文盲或半文盲**不详□	*研究生*大学本科*大学专科和专科学校*中等专业学校*技工学校*高中*初中*小学*文盲或半文盲**不详□	*研究生*大学本科*大学专科和专科学校*中等专业学校*技工学校*高中*初中*小学*文盲或半文盲**不详□	*研究生*大学本科*大学专科和专科学校*中等专业学校*技工学校*高中*初中*小学*文盲或半文盲**不详□	*研究生*大学本科*大学专科和专科学校*中等专业学校*技工学校*高中*初中*小学*文盲或半文盲**不详□
职业	职业	*国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人*专业技术人员*办事人员和有关人员*商业、服务业人员*农、林、牧、渔、水利业生产人员*生产、运输设备操作人员及有关人员*军人*不便分类的其他从业人员*无职业□	*国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人*专业技术人员*办事人员和有关人员*商业、服务业人员*农、林、牧、渔、水利业生产人员*生产、运输设备操作人员及有关人员*军人*不便分类的其他从业人员*无职业□	*国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人*专业技术人员*办事人员和有关人员*商业、服务业人员*农、林、牧、渔、水利业生产人员*生产、运输设备操作人员及有关人员*军人*不便分类的其他从业人员*无职业□	*国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人*专业技术人员*办事人员和有关人员*商业、服务业人员*农、林、牧、渔、水利业生产人员*生产、运输设备操作人员及有关人员*军人*不便分类的其他从业人员*无职业□	*国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人*专业技术人员*办事人员和有关人员*商业、服务业人员*农、林、牧、渔、水利业生产人员*生产、运输设备操作人员及有关人员*军人*不便分类的其他从业人员*无职业□	*国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人*专业技术人员*办事人员和有关人员*商业、服务业人员*农、林、牧、渔、水利业生产人员*生产、运输设备操作人员及有关人员*军人*不便分类的其他从业人员*无职业□	*国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人*专业技术人员*办事人员和有关人员*商业、服务业人员*农、林、牧、渔、水利业生产人员*生产、运输设备操作人员及有关人员*军人*不便分类的其他从业人员*无职业□
婚姻状况	婚姻状况	*未婚*已婚*丧偶*离婚*未说明的婚姻状况□	*未婚*已婚*丧偶*离婚*未说明的婚姻状况□	*未婚*已婚*丧偶*离婚*未说明的婚姻状况□	*未婚*已婚*丧偶*离婚*未说明的婚姻状况□	*未婚*已婚*丧偶*离婚*未说明的婚姻状况□	*未婚*已婚*丧偶*离婚*未说明的婚姻状况□	*未婚*已婚*丧偶*离婚*未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式	医疗费用支付方式	*城镇职工基本医疗保险*城镇居民基本医疗保险*新型农村合作医疗□/□/□*贫困救助*商业医疗保险*全公费*全自费*其他	*城镇职工基本医疗保险*城镇居民基本医疗保险*新型农村合作医疗□/□/□*贫困救助*商业医疗保险*全公费*全自费*其他	*城镇职工基本医疗保险*城镇居民基本医疗保险*新型农村合作医疗□/□/□*贫困救助*商业医疗保险*全公费*全自费*其他	*城镇职工基本医疗保险*城镇居民基本医疗保险*新型农村合作医疗□/□/□*贫困救助*商业医疗保险*全公费*全自费*其他	*城镇职工基本医疗保险*城镇居民基本医疗保险*新型农村合作医疗□/□/□*贫困救助*商业医疗保险*全公费*全自费*其他	*城镇职工基本医疗保险*城镇居民基本医疗保险*新型农村合作医疗□/□/□*贫困救助*商业医疗保险*全公费*全自费*其他	*城镇职工基本医疗保险*城镇居民基本医疗保险*新型农村合作医疗□/□/□*贫困救助*商业医疗保险*全公费*全自费*其他
药物过敏史	药物过敏史	*无*青霉素*磺胺*链霉素*其他□/□/□/□	*无*青霉素*磺胺*链霉素*其他□/□/□/□	*无*青霉素*磺胺*链霉素*其他□/□/□/□	*无*青霉素*磺胺*链霉素*其他□/□/□/□	*无*青霉素*磺胺*链霉素*其他□/□/□/□	*无*青霉素*磺胺*链霉素*其他□/□/□/□	*无*青霉素*磺胺*链霉素*其他□/□/□/□
暴露史	暴露史	*无*化学品*毒物*射线□/□/□	*无*化学品*毒物*射线□/□/□	*无*化学品*毒物*射线□/□/□	*无*化学品*毒物*射线□/□/□	*无*化学品*毒物*射线□/□/□	*无*化学品*毒物*射线□/□/□	*无*化学品*毒物*射线□/□/□
既往史	疾病	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**其他法定传染病**职业病**其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**其他法定传染病**职业病**其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**其他法定传染病**职业病**其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**其他法定传染病**职业病**其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**其他法定传染病**职业病**其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**其他法定传染病**职业病**其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**其他法定传染病**职业病**其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
既往史	手术	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□
既往史	外伤	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□	*无*有：名称①时间/名称②时间□
既往史	输血	*无*有：原因①时间/原因②时间□	*无*有：原因①时间/原因②时间□	*无*有：原因①时间/原因②时间□	*无*有：原因①时间/原因②时间□	*无*有：原因①时间/原因②时间□	*无*有：原因①时间/原因②时间□	*无*有：原因①时间/原因②时间□
		兄弟姐妹	□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□	子女	子女	□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□
家族史	家族史	父亲	□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□	母亲	母亲	□/□/□/□/□/□	□/□/□/□/□/□
家族史	家族史	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**先天畸形**其他	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**先天畸形**其他	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**先天畸形**其他	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**先天畸形**其他	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**先天畸形**其他	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**先天畸形**其他	*无*高血压*糖尿病*冠心病*慢性阻塞性肺疾病*恶性肿瘤*脑卒中*严重精神障碍*结核病**肝炎**先天畸形**其他
遗传病史	遗传病史	*无*有：疾病名称□	*无*有：疾病名称□	*无*有：疾病名称□	*无*有：疾病名称□	*无*有：疾病名称□	*无*有：疾病名称□	*无*有：疾病名称□
残疾情况	残疾情况	*无残疾*视力残疾*听力残疾*言语残疾*肢体残疾*智力残疾*精神残疾*其他残疾□/□/□/□/□/□	*无残疾*视力残疾*听力残疾*言语残疾*肢体残疾*智力残疾*精神残疾*其他残疾□/□/□/□/□/□	*无残疾*视力残疾*听力残疾*言语残疾*肢体残疾*智力残疾*精神残疾*其他残疾□/□/□/□/□/□	*无残疾*视力残疾*听力残疾*言语残疾*肢体残疾*智力残疾*精神残疾*其他残疾□/□/□/□/□/□	*无残疾*视力残疾*听力残疾*言语残疾*肢体残疾*智力残疾*精神残疾*其他残疾□/□/□/□/□/□	*无残疾*视力残疾*听力残疾*言语残疾*肢体残疾*智力残疾*精神残疾*其他残疾□/□/□/□/□/□	*无残疾*视力残疾*听力残疾*言语残疾*肢体残疾*智力残疾*精神残疾*其他残疾□/□/□/□/□/□
		燃料类型	*液化气*煤*天然气*沼气*柴火*其他□	*液化气*煤*天然气*沼气*柴火*其他□	*液化气*煤*天然气*沼气*柴火*其他□	*液化气*煤*天然气*沼气*柴火*其他□	*液化气*煤*天然气*沼气*柴火*其他□	*液化气*煤*天然气*沼气*柴火*其他□
生活环境*	生活环境*	厨房排风设施	*无*油烟机*换气扇*烟囱□	*无*油烟机*换气扇*烟囱□	*无*油烟机*换气扇*烟囱□	*无*油烟机*换气扇*烟囱□	*无*油烟机*换气扇*烟囱□	*无*油烟机*换气扇*烟囱□
生活环境*	生活环境*	饮水	*自来水*经净化过滤的水*井水*河湖水*塘水*其他□	*自来水*经净化过滤的水*井水*河湖水*塘水*其他□	*自来水*经净化过滤的水*井水*河湖水*塘水*其他□	*自来水*经净化过滤的水*井水*河湖水*塘水*其他□	*自来水*经净化过滤的水*井水*河湖水*塘水*其他□	*自来水*经净化过滤的水*井水*河湖水*塘水*其他□
生活环境*	生活环境*	厕所	*卫生厕所**格或*格粪池式*马桶*露天粪坑*简易棚厕□	*卫生厕所**格或*格粪池式*马桶*露天粪坑*简易棚厕□	*卫生厕所**格或*格粪池式*马桶*露天粪坑*简易棚厕□	*卫生厕所**格或*格粪池式*马桶*露天粪坑*简易棚厕□	*卫生厕所**格或*格粪池式*马桶*露天粪坑*简易棚厕□	*卫生厕所**格或*格粪池式*马桶*露天粪坑*简易棚厕□
生活环境*	生活环境*	禽畜栏	*无*单设*室内*室外□	*无*单设*室内*室外□	*无*单设*室内*室外□	*无*单设*室内*室外□	*无*单设*室内*室外□	*无*单设*室内*室外□

月龄	*月龄	**月龄	**月龄
随访日期
中医药健康管理服务	*.中医饮食调养指导*.中医起居调摄指导*.传授摩腹、捏脊方法*.其他：	*.中医饮食调养指导*.中医起居调摄指导*.传授摩腹、捏脊方法*.其他：	*.中医饮食调养指导*.中医起居调摄指导*.传授按揉迎香穴、足*里穴方法*.其他：
下次随访日期
随访医生签名

月龄	**月龄	**月龄	**月龄
随访日期
中医药健康管理服务	*.中医饮食调养指导*.中医起居调摄指导*.传授按揉迎香穴、足*里穴方法*.其他：	*.中医饮食调养指导*.中医起居调摄指导*.传授按揉*神聪穴方法*.其他：	*．中医饮食调养指导*．中医起居调摄指导*．传授按揉*神聪穴方法*.其他：
下次随访日期
随访医生签名

序号	发现时间	信息类别	信息内容	报告时间	报告人

序号	巡查地点与内容	发现的主要问题	巡查日期	巡查人	备注