****医科大学****妇女儿童医院
（****市****区妇幼保健院）
报名资料
项目名称：
供应商名称：
联系人及电话：
****年月
*.报名表
| 序号 |
参加项目 |
公司名称 |
授权代表 |
联系电话 |
邮箱 |
备注 |
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日期：年月日单位盖章
*.资格性文件
*.*廉洁承诺书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
为保证项目的廉洁性，防止发生各种违法、违纪案件和不良行为，我公司郑重承诺如下：
*.遵守国家的法律法规，依法办理项目业务，保证不搞违法乱纪活动，不以他人名义投标，也不允许****企业或个人以本单位名义投标，不出借、转让、买卖、伪造企业或从业人员的资质证书、证照、业绩、获奖表彰等相关证明文件和印章，不组织、不参与围标串标，自觉接受执法、执纪部门的监督检查。
*.在项目采购活动中，保证不以任何形式给予回扣等商业贿赂。
*.在业务交往中，保证不赠送各种礼金、有价证券和贵重物品，不给医院人员报销应由个人支付的费用。
*.维护正常的医疗秩序，保证不以宴请、高消费娱乐等手段影响医院的项目选择权。
*.如因突发事件等的需要，我公司向医疗机构提供捐赠款物，保证严格按照《中华人民共和国公益捐赠法》及有关法律法规规定执行。
以上承诺如有违反，我公司愿意接受取消中标资格、记入不良行为数据库等处理，以及执法、执纪部门的****处理。
承诺单位（盖章）：
授权代表（签字）：
年月日
*.*法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书
（*）法定代表人/负责人资格证明书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
同志，现任我公司职务，为法定代表人，特此证明。
法定代表人签字（盖章）：法人联系电话（手机）：
公司名称（单位公章）：
公司主营：
公司兼营：
签发日期：
说明：*.法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。
*.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。
*.此证明书将作为合同不可分割的组成部分。
此处粘贴法定代表人身份证正面此处粘贴法定代表人身份证正面
此处粘贴法定代表人身份证反面此处粘贴法定代表人身份证反面
（*）法定代表人/负责人授权委托书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
兹授权同志，为我方签订经济合同及办理****事务代理人，其权限是：全权代表本公司参与上述项目的全部响应，负责提供与签署确认*切文书资料，以及向贵方递交的任何补充承诺等。
授权公司（单位盖章）：
法定代表人签字（盖章）：
授权代理人：职务：联系电话（手机）：
有效期限：至年月日签发日期：
说明：*.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。
*.此证明书将作为合同不可分割的组成部分。
*.供应商签字代表为法定代表人，则本表不适用。
此处粘贴授权代理人身份证正面此处粘贴授权代理人身份证正面此处粘贴授权代理人身份证反面此处粘贴授权代理人身份证反面
*
*.*供应商资格信用及服务承诺函
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
根据采购文件的要求，现提供已签署和密封的正副本响应文件，并正式由我司授权的代理人（详见《法定代表人/负责人授权书》）以本公司名义，全权代表我方参加本次项目。
项目名称：项目
本公司谨此承诺并声明：
*.如成为本项目的成交供应商，同意并接受本项目采购文件、服务需求等各项条款。遵守采购文件中的各项规定，按采购文件的要求提供报价。
*.有效期为会议后***天，成交后有效期延续到项目验收之日。
*.我方已经详细地阅读了全部采购文件及其附件，包括澄清及参考文件(如果有的话)。我方已完全清晰理解采购文件的要求，不存在任何含糊不清和误解之处，同意放弃对这些文件所提出的异议和质疑的权利。
*.我方已毫无保留地向贵方提供*切所需的证明材料。不论在任何时候，定将按贵方的要求在规定时间内如实提供*切补充材料。
*.我方承诺在本次投标中提供的*切文件，无论是原件还是复印件均为真实和准确的，绝无任何虚假、伪造和夸大的成份，否则，愿承担相应的后果和法律责任。
*.我方同意按采购文件规定向贵单位交纳履约保证金（如有），并如期签订合同并履行其*切责任和义务。
*.我方在参与本次项目采购活动中，不曾以任何不正当的手段影响、串通、排斥有关当事人或谋取、施予非法利益，如有行为不当，愿独自承担此行为所造成的不利后果和法律责任。
*.本公司（企业）不存在以下情况：
*.为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，再参加本采购项目的****采购活动。
*.联合体参与。单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同投标人，参加同*包号投标或者未划分包号的同*项目投标。
*.本公司：
*.具备《中华人民共和国****法》第***条供应商资格条件。
*.是在中华人民共和国境内注册的具有独立承担民事责任能力的法人或其它组织。
*.营业执照经营范围应与本项目相符，具有合格的****经营资格。
*.所采购产品具有合格的****注册证或备案凭证，质量符合国家相关要求。
*.本项目****符合国家质量相关的证件。
*.具有在合同期内按需供货的能力，保证能及时对拟购项目提供供货、售后等服务。
*.在近*年的商业活动中无违法、违规、违纪、违约行为。
*.如若成为中标、成交供应商，不转包（转让）、不分包履行合同。
特此证明。
供应商承诺不实的，属于提供虚假材料谋取中标、成交，依法承担相应的法律责任。
供应商名称：（公章）
法定代表人/负责人：（亲笔签名或签章）
授权代表签字：
承诺日期：年月日
注：本承诺函内容不得擅自修改。
供应商可自行选择是否提供本承诺函，若不提供本承诺函，应按《中华人民共和国****法》《中华人民共和国****法实施条例》及采购文件资格要求提供相应的证明材料。
*.*提交有效的营业执照副本复印件，提供有效的《营业执照》（如非“*证合*”证照，同时提供《税务登记证》、《组织机构代码证》副本复印件）；（如营业执照未记载经营范围，同时提供在全国企业信用信息公示系统查询的单位“登记信息”的打印页面，请标记项目相关范围）
*.*产品****产品注册证及****备案表等复印件（若所报产品不属于****则需提供声明书）
*.*****经营许可证（代理商）或者****生产许可证（生产厂商（若所报产品不属于****则不需要）
*.*信用记录自查承诺函
采购人：
关于本企业信用情况，经对
*、“信用中国”网站（***.***********.***.**）中企业信用信息、
*、“国家企业信用信息公示系统”（***.****.***.**）信息查询、
*、“****网”（***.****.***.**）****严重违法失信行为等查询结果，
截至规定的响应截止时间，我司没有被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、****严重违法失信行为记录名单及****不符合规定条件的供应服务方名单中，同时提供信用记录查询结果的打印页面(具体详见后附网页打印)。特此承诺！
供应服务方法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：
供应服务方名称（加盖公章）：
日期：年月日
备注：
*.采购人将对文件内容的真实性和有效性进行审查、验证，如有造假或情况不*致，将导致报价无效！
*.*中小企业声明函
中小企业声明函（所投产品制造商为中小企业时提交本函，所属行业应符合采购文件中明确的本项目所属行业）
中小企业声明函（货物）
本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________****，资产总额为__________________*****，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________****，资产总额为__________________*****，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：__________________
日期：年月日
*：从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不填报
*：投标人应当对其出具的《中小企业声明函》真实性负责，投标人出具的《中小企业声明函》内容不实的，属于提供虚假材料谋取中标。在实际操作中，投标人希望获得中小企业扶持政策支持的，应从制造商处获得充分、准确的信息。对相关制造商信息了解不充分，或者不能确定相关信息真实、准确的，不建议出具《中小企业声明函》。
*.*需要提供的****证明资料（加盖公章）
****医科大学****妇女儿童医院
（****市****区妇幼保健院）
***项目
报价文件
（正本/副本）
（加盖骑缝章）
供应商名称：
供应商代表：
联系电话：
日期：年月
目录
| 序号 |
材料要求 |
证明资料 |
| 第*部分 资格性文件 |
| * |
报价申明 |
第( )页 |
| * |
廉洁承诺书 |
第( )页 |
| * |
法定代表人/负责人资格证明书 |
第( )页 |
| * |
法定代表人/负责人授权委托书 |
第( )页 |
| * |
营业执照 |
第( )页 |
| * |
相关资质证书 |
第( )页 |
| * |
中小企业声明函 |
第( )页 |
| * |
需要提供的****证明资料 |
第( )页 |
| 第*部分 商务部分 |
| * |
供应商综合概况 |
第( )页 |
| ** |
售后服务机构情况 |
第( )页 |
| ** |
其它重要事项说明及承诺 |
第( )页 |
| ** |
同类项目业绩情况 |
第( )页 |
| ** |
用户合同关键页或发票复印件 |
第( )页 |
| 第*部分 技术部分 |
| ** |
需求响应表 |
第( )页 |
| ** |
服务方案及承诺 |
第( )页 |
| ** |
****响应承诺 |
第( )页 |
| 第*部分 报价部分 |
| ** |
总体报价、明细报价 |
第( )页 |
*、资格性文件
*.*报价申明
（采购人）：
依据贵方采购项目名称项目，我方代表（姓名、职务）经正式授权并代表（供应商名称、地址）提交报价文件正本份，副本份。
在此，我方声明如下：
*.同意并接受报价文件的各项要求，遵守报价文件中的各项规定，按报价文件的要求提供报价。
*.报价文件（包括承诺书）有效期为递交文件之日起***天内。
*.我方已经详细地阅读了全部报价文件及其附件，包括澄清及参考文件(如果有的话)。我方已完全清晰理解报价文件的要求，不存在任何含糊不清和误解之处，同意放弃对这些文件所提出的异议和质疑的权利。
*.我方已毫无保留地向贵方提供*切所需的证明材料。
*.我方承诺在本次采购中提供的*切文件，无论是原件还是复印件均为真实和准确的，绝无任何虚假、伪造和夸大的成份，否则，愿承担相应的后果和法律责任。
*.我方完全服从和尊重评委会所作的评定结果，同时清楚理解到报价最低并非意味着必定获得推荐资格。
*.本公司（企业）不存在以下情况：单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同投标人，参加同*包号投标或者未划分包号的同意招标项目投标。
供应商：
地址：
电话：
电子邮件：
供应商（法定代表人授权代表）代表签字：
供应商名称(公章)：
开户银行：
帐号：
日期：
*.资格性文件
*.*廉洁承诺书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
为保证项目的廉洁性，防止发生各种违法、违纪案件和不良行为，我公司郑重承诺如下：
*.遵守国家的法律法规，依法办理项目业务，保证不搞违法乱纪活动，不以他人名义投标，也不允许****企业或个人以本单位名义投标，不出借、转让、买卖、伪造企业或从业人员的资质证书、证照、业绩、获奖表彰等相关证明文件和印章，不组织、不参与围标串标，自觉接受执法、执纪部门的监督检查。
*.在项目采购活动中，保证不以任何形式给予回扣等商业贿赂。
*.在业务交往中，保证不赠送各种礼金、有价证券和贵重物品，不给医院人员报销应由个人支付的费用。
*.维护正常的医疗秩序，保证不以宴请、高消费娱乐等手段影响医院的项目选择权。
*.如因突发事件等的需要，我公司向医疗机构提供捐赠款物，保证严格按照《中华人民共和国公益捐赠法》及有关法律法规规定执行。
以上承诺如有违反，我公司愿意接受取消中标资格、记入不良行为数据库等处理，以及执法、执纪部门的****处理。
承诺单位（盖章）：
授权代表（签字）：
年月日
*.*法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书
（*）法定代表人/负责人资格证明书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
同志，现任我公司职务，为法定代表人，特此证明。
法定代表人签字（盖章）：法人联系电话（手机）：
公司名称（单位公章）：
公司主营：
公司兼营：
签发日期：
说明：*.法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。
*.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。
*.此证明书将作为合同不可分割的组成部分。
此处粘贴法定代表人身份证正面此处粘贴法定代表人身份证正面
此处粘贴法定代表人身份证反面此处粘贴法定代表人身份证反面
（*）法定代表人/负责人授权委托书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
兹授权同志，为我方签订经济合同及办理****事务代理人，其权限是：全权代表本公司参与上述项目的全部响应，负责提供与签署确认*切文书资料，以及向贵方递交的任何补充承诺等。
授权公司（单位盖章）：
法定代表人签字（盖章）：
授权代理人：职务：联系电话（手机）：
有效期限：至年月日签发日期：
说明：*.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。
*.此证明书将作为合同不可分割的组成部分。
*.供应商签字代表为法定代表人，则本表不适用。
此处粘贴授权代理人身份证正面此处粘贴授权代理人身份证正面此处粘贴授权代理人身份证反面此处粘贴授权代理人身份证反面
*
*.*供应商资格信用及服务承诺函
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
根据报价文件的要求，现提供已签署和密封的正副本响应文件，并正式由我司授权的代理人（详见《法定代表人/负责人授权书》）以本公司名义，全权代表我方参加本次项目。
项目名称：项目
本公司谨此承诺并声明：
*.如成为本项目的成交供应商，同意并接受本项目报价文件、服务需求等各项条款。遵守报价文件中的各项规定，按报价文件的要求提供报价。
*.有效期为会议后***天，成交后有效期延续到项目验收之日。
*.我方已经详细地阅读了全部报价文件及其附件，包括澄清及参考文件(如果有的话)。我方已完全清晰理解报价文件的要求，不存在任何含糊不清和误解之处，同意放弃对这些文件所提出的异议和质疑的权利。
*.我方已毫无保留地向贵方提供*切所需的证明材料。不论在任何时候，定将按贵方的要求在规定时间内如实提供*切补充材料。
*.我方承诺在本次投标中提供的*切文件，无论是原件还是复印件均为真实和准确的，绝无任何虚假、伪造和夸大的成份，否则，愿承担相应的后果和法律责任。
*.我方同意按报价文件规定向贵单位交纳履约保证金（如有），并如期签订合同并履行其*切责任和义务。
*.我方在参与本次项目采购活动中，不曾以任何不正当的手段影响、串通、排斥有关当事人或谋取、施予非法利益，如有行为不当，愿独自承担此行为所造成的不利后果和法律责任。
*.本公司（企业）不存在以下情况：
*.为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，再参加本采购项目的****采购活动。
*.联合体参与。单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同投标人，参加同*包号投标或者未划分包号的同*项目投标。
*.我方承诺：
*.具备《中华人民共和国****法》第***条供应商资格条件。
*.是在中华人民共和国境内注册的具有独立承担民事责任能力的法人或其它组织。
*.营业执照经营范围应与本项目相符，具有合格的****经营资格。
*.所采购产品具有合格的****注册证或备案凭证，质量符合国家相关要求。
*.本项目****符合国家质量相关的证件。
*.具有在合同期内按需供货的能力，保证能及时对拟购项目提供供货、售后等服务。
*.在近*年的商业活动中无违法、违规、违纪、违约行为。
*.如若成为中标、成交供应商，不转包（转让）、不分包履行合同。
特此证明。
供应商名称：（公章）
法定代表人/负责人：（亲笔签名或签章）
授权代表签字：
承诺日期：年月日
注：本承诺函内容不得擅自修改。
供应商可自行选择是否提供本承诺函，若不提供本承诺函，应按《中华人民共和国****法》《中华人民共和国****法实施条例》及采购文件资格要求提供相应的证明材料。
*.*提交有效的营业执照副本复印件，提供有效的《营业执照》（如非“*证合*”证照，同时提供《税务登记证》、《组织机构代码证》副本复印件）；（如营业执照未记载经营范围，同时提供在全国企业信用信息公示系统查询的单位“登记信息”的打印页面，请标记项目相关范围）
*.*产品****产品注册证及****备案表等复印件（若所报产品不属于****则需提供声明书）
*.*****经营许可证（代理商）或者****生产许可证（生产厂商（若所报产品不属于****则不需要）
*.*信用记录自查承诺函
采购人：
关于本企业信用情况，经对
*、“信用中国”网站（***.***********.***.**）中企业信用信息、
*、“国家企业信用信息公示系统”（***.****.***.**）信息查询、
*、“****网”（***.****.***.**）****严重违法失信行为等查询结果，
截至规定的响应截止时间，我司没有被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、****严重违法失信行为记录名单及****不符合规定条件的供应服务方名单中，同时提供信用记录查询结果的打印页面(具体详见后附网页打印)。特此承诺！
供应服务方法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：
供应服务方名称（加盖公章）：
日期：年月日
备注：
*.采购人将对文件内容的真实性和有效性进行审查、验证，如有造假或情况不*致，将导致报价无效！
*.以上文件为资格性模板文件，不可更改。
*.*中小企业声明函
中小企业声明函（所投产品制造商为中小企业时提交本函，所属行业应符合报价文件中明确的本项目所属行业）
中小企业声明函（货物）
本公司郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（报价文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________****，资产总额为__________________*****，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（报价文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________****，资产总额为__________________*****，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：__________________
日期：年月日
*：从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不填报
*：投标人应当对其出具的《中小企业声明函》真实性负责，投标人出具的《中小企业声明函》内容不实的，属于提供虚假材料谋取中标。在实际操作中，投标人希望获得中小企业扶持政策支持的，应从制造商处获得充分、准确的信息。对相关制造商信息了解不充分，或者不能确定相关信息真实、准确的，不建议出具《中小企业声明函》。
*.*需要提供的****证明资料（加盖公章）
*、商务部分
如供应商有虚假，*经查实，自行承担相关责任。
*.*供应商综合概况
公司描述：公司发展历程、经营规模、主要经营项目及服务理念、技术力量等。
*.*售后服务机构情况
| 分项 |
基 本 情 况 |
联系人/联系电话/传真 |
| 售后服务机构情况（距离本地最近原厂服务机构） |
机构名称：地 址：负 责 人：服务机构性质：企业自有 /委托代理 |
姓名:电话:传真: |
*.*其它重要事项说明及承诺(请扼要叙述)
*.*近*年相关项目用户名单、珠*角重点用户列表或相关业绩用户名单（以医疗单位业绩优先）
| 序号 |
客户名称 |
项目名称及合同金额（****） |
完成时间 |
联系人及电话 |
| * |
|
|
|
|
| * |
|
|
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| * |
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|
|
*.*用户合同关键页或发票复印件（*家及以上，以医疗单位业绩优先）
*.服务部分
*.*产品技术性能和参数、产品配置清单*览表、配置耗材及价格、产品彩页等
*
*.*服务方案及承诺；
针对本项目实际情况提供以下内容，包括但不限于：
*.应急方案等；
*.响应时间等；
*.售后服务等；
*.增值服务等。
*.*****
*、价格部分
*.总体报价
注：
*.供应商须按要求填写所有信息，不得随意更改本表格式，可新增方案。
*.报价涵盖本项目要求之*切费用。预算中包括但不限于货物及*配件、运输费、装卸费、搬运费、保险费、材料费、保修费、雇员费、各项税费及不可预见的费用等完成本采购内容所需的*切费用。
*.供应商在填报报价时，应根据公司自身的成本核算情况，充分考虑市场价格的波动风险。*经参与，即认为供应商已充分考虑有关风险，愿意承担因这些风险所造成的*切经济损失，并放弃因此造成的损失求偿权。
*.此表是报价文件的必要文件，是报价文件的组成部分。
*.本次会议允许*次报价，本报价为初次报价。
供应商法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：_______________
供应商名称（加盖公章）：______________
日期：年月日
功能介绍
换一批
潜在投标单位
放大
缩小
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