****省关于在网交易药品企业名称等相关信息变更的公示（********）
****省关于在网交易药品企业名称等相关信息变更的公示（********）
****年**月**日 ****省药品集中采购平台
各相关生产企业：
根据在网交易药品投标企业提出的企业名称等相关信息变更申请情况，现将有关药品企业名称等相关信息变更情况进行公示（见附件*）。
如申请修改的企业对公示信息有疑问的，请于公示之日起*个工作日内，联系****药械采购科，联系电话：****-********。
公示内容接受大众监督，如其他企业或个人对公示内容有异议的，请于公示之日起*个工作日内，联系****综合监管科，联系电话：****-********。
同时，基本药物企业名称发生变化的，须根据****省药品监督管理局公示公告：****://***.**.***.**/*******/************.****?**=********-****-****-****-************的要求规定程序完成告知承诺备案。
请涉及基药的生产企业携此公告打印件至****省药品监督管理局指定地点完成备案工作，并在****年*月**日**时前（国家法定节假日除外），将****省药品监督管理局盖章后的《中标品种样品备案表》和《法定代表人授权书》（见附件*），原件扫描发送至电子邮箱：***********@***.***，请在邮件主题中注明“办理事项+企业名称+基药备案表”。逾期未能完成备案工作的，变更申请将不予办理。
备案过程中如有疑问请与****省药品监督管理局联系。
****食品药品监督检验研究院*楼受理大厅（****市科发路***号新楼）
联系电话：****-********
特此公示。
附件*：企业名称拟变更名单.****
附件*：法定代表人授权书（格式）.***
****
****年*月*日
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| 商品** | \*
产品** | \*
通用名 | \*
剂型 | \*
规格 | \*
转换系数 | \*
包装单位 | \*
包装材质 | \*
计价单位 | \*
最小制剂单位 | \*
生产企业 | \*
分包装原生产企业 | \*
投标企业 | \*
药品属性 | \*
采购类别 | \*
来源名称 | \*
现生产企业名称 | \*
现分包装原生产企业 | \*
现中标企业名称 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
腺苷钴胺胶囊 | \*
胶囊剂 | \*
*.*** | \*
** | \*
盒 | \*
铝塑泡罩包装,外套复合膜 | \*
盒 | \*
粒 | \*
福建古田药业有限公司 | \*
| \*
合肥国药诺和药业有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
****年药品申报 | \*
华益药业科技（安徽）有限公司 | \*
| \*
合肥国药诺和药业有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
腺苷钴胺胶囊 | \*
胶囊剂 | \*
*.*** | \*
** | \*
盒 | \*
铝塑泡罩包装,外套复合膜 | \*
盒 | \*
粒 | \*
福建古田药业有限公司 | \*
| \*
合肥国药诺和药业有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
****年药品申报 | \*
华益药业科技（安徽）有限公司 | \*
| \*
合肥国药诺和药业有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
倍他米松磷酸钠注射液 | \*
注射剂 | \*
***:*.****(相当于倍他米松***) | \*
** | \*
盒 | \*
低硼硅玻璃安瓿 | \*
盒 | \*
支 | \*
天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
武汉天安医药科技有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
湖北津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
武汉天安医药科技有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
倍他米松磷酸钠注射液 | \*
注射剂 | \*
***:*.****(相当于倍他米松***) | \*
** | \*
盒 | \*
低硼硅玻璃安瓿 | \*
盒 | \*
支 | \*
天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
武汉天安医药科技有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
湖北津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
武汉天安医药科技有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
倍他米松磷酸钠注射液 | \*
注射剂 | \*
***:*.****(相当于倍他米松***) | \*
* | \*
盒 | \*
低硼硅玻璃安瓿 | \*
盒 | \*
支 | \*
天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
武汉天安医药科技有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
湖北津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
武汉天安医药科技有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
倍他米松磷酸钠注射液 | \*
注射剂 | \*
***:*.****(相当于倍他米松***) | \*
* | \*
盒 | \*
低硼硅玻璃安瓿 | \*
盒 | \*
支 | \*
天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
武汉天安医药科技有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
湖北津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
武汉天安医药科技有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
藤黄健骨丸 | \*
浓缩水蜜丸 | \*
每**丸重*.*** | \*
*** | \*
盒 | \*
聚酯/铝/聚乙烯药用复合膜袋 | \*
盒 | \*
丸 | \*
内蒙古蒙药股份有限公司 | \*
| \*
内蒙古天奇中蒙制药股份有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
全国中成药联盟采购中选品种 | \*
内蒙古天奇中蒙制药股份有限公司 | \*
| \*
内蒙古天奇中蒙制药股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
藤黄健骨丸 | \*
浓缩水蜜丸 | \*
每**丸重*.*** | \*
*** | \*
盒 | \*
聚酯/铝/聚乙烯药用复合膜 | \*
盒 | \*
丸 | \*
内蒙古蒙药股份有限公司 | \*
| \*
内蒙古天奇中蒙制药股份有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
全国中成药联盟采购中选品种 | \*
内蒙古天奇中蒙制药股份有限公司 | \*
| \*
内蒙古天奇中蒙制药股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
甲苯磺酸艾多沙班片 | \*
片剂 | \*
按*************计**** | \*
* | \*
盒 | \*
聚氯乙烯/铝箔泡罩包装 | \*
盒 | \*
片 | \*
******* ****** ****** **** | \*
- | \*
第**共（中国）投资有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
国家谈判调出药品 | \*
******* ****** ****** **** | \*
- | \*
第**共制药（上海）有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
注射用头孢唑林钠 | \*
注射剂 | \*
*.**(按************计) | \*
** | \*
盒 | \*
中硼硅玻璃注射剂瓶、注射用无菌粉末用覆乙烯*氟乙烯共聚物膜氯化丁基橡胶塞和抗生素瓶用铝塑组合盖包装 | \*
盒 | \*
瓶 | \*
广东金城金素制药有限公司 | \*
- | \*
呋欧医药科技（湖州）有限公司 | \*
基药 | \*
议价药品 | \*
****省第*批、第*批国家组织药品集中采购非中选药品 | \*
海南广升誉制药有限公司 | \*
- | \*
海南广升誉制药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
注射用头孢唑林钠 | \*
注射剂 | \*
*.**(按************计) | \*
** | \*
盒 | \*
中硼硅玻璃注射剂瓶、注射用无菌粉末用覆乙烯*氟乙烯共聚物膜氯化丁基橡胶塞和抗生素瓶用铝塑组合盖包装 | \*
盒 | \*
瓶 | \*
广东金城金素制药有限公司 | \*
- | \*
呋欧医药科技（湖州）有限公司 | \*
基药 | \*
成交药品 | \*
****省第*批、第*批国家组织药品集中采购非中选药品 | \*
海南广升誉制药有限公司 | \*
- | \*
海南广升誉制药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
注射用头孢唑林钠 | \*
注射剂 | \*
*.**(按************计) | \*
* | \*
盒 | \*
中硼硅玻璃管制注射剂瓶、注射用无菌粉末用覆乙烯*氟乙烯共聚物膜氯化丁基橡胶塞和抗生素瓶用铝塑组合盖包装 | \*
盒 | \*
瓶 | \*
广东金城金素制药有限公司 | \*
- | \*
呋欧医药科技（湖州）有限公司 | \*
基药 | \*
议价药品 | \*
****省第*批、第*批国家组织药品集中采购非中选药品 | \*
海南广升誉制药有限公司 | \*
- | \*
海南广升誉制药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
注射用头孢唑林钠 | \*
注射剂 | \*
*.**(按************计) | \*
* | \*
盒 | \*
中硼硅玻璃管制注射剂瓶、注射用无菌粉末用覆乙烯*氟乙烯共聚物膜氯化丁基橡胶塞和抗生素瓶用铝塑组合盖包装 | \*
盒 | \*
瓶 | \*
广东金城金素制药有限公司 | \*
- | \*
呋欧医药科技（湖州）有限公司 | \*
基药 | \*
成交药品 | \*
****省第*批、第*批国家组织药品集中采购非中选药品 | \*
海南广升誉制药有限公司 | \*
- | \*
海南广升誉制药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
拉坦噻吗滴眼液 | \*
眼用制剂 | \*
*.***(每***溶液含**μ*拉坦前列素和*.***马来酸噻吗洛尔,相当于***噻吗洛尔) | \*
* | \*
盒 | \*
带有螺帽和聚乙烯防伪拆封封口的聚乙烯滴眼液容器(***) | \*
盒 | \*
瓶 | \*
****** ************* ******* ** | \*
- | \*
国药集团药业股份有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
****** ************* ******* ** | \*
- | \*
上药国际供应链有限公司 | \*
\*
| ***** | \*
****** | \*
拉坦噻吗滴眼液 | \*
眼用制剂 | \*
*.***(每***溶液含**μ*拉坦前列素和*.***马来酸噻吗洛尔,相当于***噻吗洛尔) | \*
* | \*
盒 | \*
带有螺帽和聚乙烯防伪拆封封口的聚乙烯滴眼液容器(***) | \*
盒 | \*
瓶 | \*
****** ************* ******* ** | \*
- | \*
国药集团药业股份有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
****** ************* ******* ** | \*
- | \*
上药国际供应链有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
恩扎卢胺软胶囊 | \*
胶囊剂 | \*
**** | \*
*** | \*
盒 | \*
聚氯乙烯（***)/聚氯*氟乙烯（*****)/铝泡罩（含**粒软胶囊），每盒含*板（共***粒） | \*
盒 | \*
粒 | \*
******** ****** *********, *** | \*
- | \*
科园信海（北京）医疗用品贸易有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
国家谈判调出药品 | \*
******** ****** *********, *** | \*
- | \*
北京安斯泰来医药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
生白颗粒 | \*
颗粒剂 | \*
** | \*
* | \*
盒 | \*
铝塑袋装 | \*
盒 | \*
袋 | \*
浙江康恩贝制药股份有限公司 | \*
- | \*
湖北梦阳药业股份有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
限价挂网（第*批）补*省价 | \*
浙江康恩贝制药股份有限公司 | \*
- | \*
上海鼎辉医药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
生白颗粒 | \*
颗粒剂 | \*
** | \*
* | \*
盒 | \*
铝塑袋装 | \*
盒 | \*
袋 | \*
浙江康恩贝制药股份有限公司 | \*
- | \*
湖北梦阳药业股份有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
限价挂网（第*批）补*省价 | \*
浙江康恩贝制药股份有限公司 | \*
- | \*
上海鼎辉医药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
甘草酸*铵肠溶胶囊 | \*
胶囊剂 | \*
**** | \*
** | \*
盒 | \*
高密度聚乙烯瓶装(内置药用固体纸袋装硅胶干燥剂) | \*
盒 | \*
粒 | \*
正大天晴药业集团股份有限公司 | \*
- | \*
正大天晴药业集团股份有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
正大天晴药业集团股份有限公司 | \*
- | \*
正大天晴（广州）医药有限公司 | \*
\*
| ***** | \*
****** | \*
甘草酸*铵肠溶胶囊 | \*
胶囊剂 | \*
**** | \*
** | \*
盒 | \*
高密度聚乙烯瓶装(内置药用固体纸袋装硅胶干燥剂) | \*
盒 | \*
粒 | \*
正大天晴药业集团股份有限公司 | \*
- | \*
正大天晴药业集团股份有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
正大天晴药业集团股份有限公司 | \*
- | \*
正大天晴（广州）医药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
硝呋太尔-制霉菌素阴道栓 | \*
栓剂 | \*
每粒含硝呋太尔***毫克/制霉菌素***,***** | \*
* | \*
盒 | \*
铝塑泡罩包装 | \*
盒 | \*
粒 | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
- | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
原省补 | \*
议价药品 | \*
****省独家通用名药品 | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
- | \*
南京明生医药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
硝呋太尔-制霉菌素阴道栓 | \*
栓剂 | \*
每粒含硝呋太尔***毫克/制霉菌素***,***** | \*
* | \*
盒 | \*
铝塑泡罩包装 | \*
盒 | \*
粒 | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
- | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
原省补 | \*
成交药品 | \*
****省独家通用名药品 | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
- | \*
南京明生医药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
硝呋太尔-制霉菌素阴道栓 | \*
栓剂 | \*
每粒含硝呋太尔***毫克/制霉菌素***,***** | \*
* | \*
盒 | \*
铝塑泡罩包装 | \*
盒 | \*
粒 | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
- | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
原省补 | \*
议价药品 | \*
****省独家通用名药品 | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
- | \*
南京明生医药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
硝呋太尔-制霉菌素阴道栓 | \*
栓剂 | \*
每粒含硝呋太尔***毫克/制霉菌素***,***** | \*
* | \*
盒 | \*
铝塑泡罩包装 | \*
盒 | \*
粒 | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
- | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
原省补 | \*
成交药品 | \*
****省独家通用名药品 | \*
江苏*高药业股份有限公司 | \*
- | \*
南京明生医药有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
新雪丸 | \*
丸剂 | \*
每袋装*.** | \*
** | \*
盒 | \*
药用复合膜及纸盒 | \*
盒 | \*
袋 | \*
辽宁*邦制药有限公司 | \*
- | \*
辽宁海*制药有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
辽宁*邦制药有限公司 | \*
- | \*
陕西康纳多药业有限公司 | \*
\*
| ***** | \*
****** | \*
新雪丸 | \*
丸剂 | \*
每袋装*.** | \*
** | \*
盒 | \*
药用复合膜及纸盒 | \*
盒 | \*
袋 | \*
辽宁*邦制药有限公司 | \*
- | \*
辽宁海*制药有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
辽宁*邦制药有限公司 | \*
- | \*
陕西康纳多药业有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
新雪胶囊 | \*
胶囊剂 | \*
*.** | \*
** | \*
盒 | \*
***硬片***铝箔 | \*
盒 | \*
粒 | \*
辽宁*邦制药有限公司 | \*
- | \*
辽宁海*制药有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
辽宁*邦制药有限公司 | \*
- | \*
陕西康纳多药业有限公司 | \*
\*
| ***** | \*
****** | \*
新雪胶囊 | \*
胶囊剂 | \*
*.** | \*
** | \*
盒 | \*
***硬片***铝箔 | \*
盒 | \*
粒 | \*
辽宁*邦制药有限公司 | \*
- | \*
辽宁海*制药有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
辽宁*邦制药有限公司 | \*
- | \*
陕西康纳多药业有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
生理氯化钠溶液 | \*
冲洗剂 | \*
*****:*.**(*.*%) | \*
* | \*
瓶 | \*
塑瓶 | \*
瓶 | \*
瓶 | \*
华仁药业(日照)有限公司 | \*
- | \*
华仁药业（日照）有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
广西裕源药业有限公司 | \*
- | \*
广西裕源药业有限公司 | \*
\*
| ***** | \*
****** | \*
生理氯化钠溶液 | \*
冲洗剂 | \*
*****:*.**(*.*%) | \*
* | \*
瓶 | \*
塑瓶 | \*
瓶 | \*
瓶 | \*
华仁药业(日照)有限公司 | \*
- | \*
华仁药业（日照）有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
限价挂网（第*批） | \*
广西裕源药业有限公司 | \*
- | \*
广西裕源药业有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
芪丹通脉片 | \*
片剂 | \*
*.** | \*
** | \*
盒 | \*
无 | \*
盒 | \*
片 | \*
山西太行药业股份有限公司 | \*
- | \*
山西太行药业股份有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
****省独家通用名药品 | \*
山西太行药业股份有限公司 | \*
- | \*
重庆希尔安药业有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
芪丹通脉片 | \*
片剂 | \*
*.** | \*
** | \*
盒 | \*
无 | \*
盒 | \*
片 | \*
山西太行药业股份有限公司 | \*
- | \*
山西太行药业股份有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
****省独家通用名药品 | \*
山西太行药业股份有限公司 | \*
- | \*
重庆希尔安药业有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
**** | \*
醋酸地塞米松片 | \*
片剂 | \*
*.**** | \*
*** | \*
瓶 | \*
塑料瓶 | \*
瓶 | \*
片 | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
基药 | \*
成交药品 | \*
****年****省常用低价药集中挂网采购 | \*
津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
**** | \*
醋酸地塞米松片 | \*
片剂 | \*
*.**** | \*
*** | \*
瓶 | \*
塑料瓶 | \*
瓶 | \*
片 | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
基药 | \*
议价药品 | \*
****年****省常用低价药集中挂网采购 | \*
津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
曲安西龙片 | \*
片剂 | \*
*** | \*
** | \*
盒 | \*
铝塑泡罩 | \*
盒 | \*
片 | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
非基药 | \*
成交药品 | \*
****年****省常用低价药集中挂网采购 | \*
津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
曲安西龙片 | \*
片剂 | \*
*** | \*
** | \*
盒 | \*
铝塑泡罩 | \*
盒 | \*
片 | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
非基药 | \*
议价药品 | \*
****年****省常用低价药集中挂网采购 | \*
津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
醋酸泼尼松片 | \*
片剂 | \*
*** | \*
**** | \*
瓶 | \*
塑料瓶 | \*
瓶 | \*
片 | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
基药 | \*
成交药品 | \*
****年****省常用低价药集中挂网采购 | \*
津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
醋酸泼尼松片 | \*
片剂 | \*
*** | \*
**** | \*
瓶 | \*
塑料瓶 | \*
瓶 | \*
片 | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
基药 | \*
议价药品 | \*
****年****省常用低价药集中挂网采购 | \*
津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
醋酸泼尼松片 | \*
片剂 | \*
*** | \*
*** | \*
瓶 | \*
塑料瓶 | \*
瓶 | \*
片 | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
基药 | \*
成交药品 | \*
****年****省常用低价药集中挂网采购 | \*
津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
醋酸泼尼松片 | \*
片剂 | \*
*** | \*
*** | \*
瓶 | \*
塑料瓶 | \*
瓶 | \*
片 | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
基药 | \*
议价药品 | \*
****年****省常用低价药集中挂网采购 | \*
津药药业股份有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
\*
| ****** | \*
****** | \*
甲泼尼龙片 | \*
片剂 | \*
*** | \*
** | \*
板 | \*
铝塑泡罩 | \*
盒 | \*
片 | \*
天津金耀药业有限公司 | \*
- | \*
天津天药药业股份有限公司 | \*
基药 | \*
成交药品 | \*
原研药品、参比制剂、按化学药品新注册分类批准的仿制药和通过*致性评价仿制药挂网 | \*
天津金耀药业有限公司 | \*
- | \*
津药药业股份有限公司 | \*
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格式：
法定代表人授权书
致：********和出让中心
本授权书声明：注册于（企业地址）的（企业名称）的（法定代表人的姓名、职务）代表本企业授权（被授权人的姓名、职务、身份证号）为本企业办理（具体办理事项），并以本企业名义处理与之有关的事务。
本企业与被授权人共同承诺所提交的资料真实、合法、有效。
本授权书于年月日签字生效，有效期至年月日结束。特此声明。
授权法定代表人签章联系电话
被授权人签章联系电话
授权企业盖章授权企业联系电话
授权法定代表人、被授权人居民身份证复印件（骑缝处加盖企业公章）：
| 授权法定代表人居民身份证复印件粘贴处（正面） |
授权法定代表人居民身份证复印件粘贴处（背面） |
| 被授权人居民身份证复印件粘贴处（正面） |
被授权人居民身份证复印件粘贴处（背面） |
样表：
法定代表人授权书
致：********和出让中心
本授权书声明：注册于（××省××市××区××路××号）（备注：按营业执照地址填写）的（××制药有限公司）（备注：按营业执照填写）的（李××，董事长）代表本企业授权（王××，商务代表，**××）为本企业办理（基本药物样品备案相关事宜），并以本企业名义处理*切与之有关的事务。
本企业与被授权人共同承诺所提交的资料真实、合法、有效。
本授权书于****年**月**日签字生效，有效期至****年**月**日结束。特此声明。
授权法定代表人签章（备注：法定代表人签字或盖章）
联系电话：****-**××（备注：填写座机或手机号码）
被授权人签章（备注：被授权人签字）
联系电话：****-**××（备注：填写座机或手机号码）
授权企业盖章（备注：盖单位公章）
授权企业联系电话****-**××（备注：填写座机或手机号码）
授权法定代表人、被授权人居民身份证复印件（骑缝处加盖企业公章）：
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