宜都市医疗保障局本级宜都市医疗保障局城乡居民意外伤害保险经办服务采购项目合同公告-比地招标网

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公告内容：

****市医疗保障局本级****市医疗保障局城乡居民意外伤害****经办服务采购项目合同公告

*、合同编号：******-****-*****

*、合同名称：****市****年城乡居民意外伤害住院基本医疗****合作协议

*、项目编号：****-******-****-*****

*、项目名称：****市医疗保障局城乡居民意外伤害****经办服务采购项目

*、合同主体

*、采购人（甲方）：****市医疗保障局本级

*、地址：****市医疗保障局

*、联系方式：***********

*、供应商（乙方）：****

*、地址：****市*家岗区中南路**号

*、联系方式：****-*******

*、合同主要信息

*、主要标的名称：意外伤害****服务费

*、规格型号（或服务要求）：详见合同文本

*、主要标的数量：*项

*、主要标的单价：******元

*、合同金额：**.*(*元)

*、履约期限、地点等简要信息：

履约期限：****年**月**日至****年**月**日；履约地点：****

*、履约保证金收取情况：

收取金额： *(*元) 收取比例： *%

*、采购方式：竞争性磋商

*、采购计划备案号：******-****-*****

*、合同签订日期：****-**-**

*、合同公告日期：****-**-**

*、其他补充事宜：

无

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****市****年城乡居民意外伤害住院.***

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****市****年城乡居民意外伤害住院

基本医疗****合作协议

甲方：****市医疗保障局

乙方：****

为进*步提高****市医保基金监管和经办服务水平，健全共建共治

共享的医保治理格局，确保参保群众利益和医保基金安全，根据《****

省医疗保障事业发展“***”规划》（鄂政办发（****）**号）、《市

人民政府办公室关于印发****市医疗保障事业发展“***”规划的通

知》（宜府办发（****）**号）相关精神以及****竞争性碳商结果，

甲方将****市****年城乡居民和城镇职工意外伤害住院基本医疗****经

办服务交由乙方承办。双方在遵守国家法律法规的前提下，经平等协商

*致，签订本协议。

第*条承办项目

甲方将****市****年城乡居民和城镇职工意外伤害住院基本医疗保

险经办服务交由乙方承办管理。

第*条保障对象

保障对象为参加****市城乡居民医保和职工医保，因意外伤害住院

治疗人员（以下简称保障对象）。若保障对象死亡，其意外伤害所报销

的费用支付给保障对象的法定继承人或其他依法享有受领权利的人员。

第*条政策依据及****责任

保障对象因意外伤害发生的符合****市人民政府办公室《****市城

乡居民基本医疗****实施办法》（宜府办发（****）**号）、《****市

职工基本医疗****实施办法》（宜府办发（****）**号）等有关政策法

规规定的住院医疗费用，由乙方按现行****市城乡居民和城镇职工基本

医疗****政策予以审核（含意外伤害审批）、结算。医保目录按照国家、

省、市医保局相关规定执行。协议期间遇国家、省、市相关政策调整，

按照新调整政策执行。

本协议为城乡居民和城镇职工意外伤害住院基本医疗****。乙方应

当按照本协议约定严格履行服务对象意外伤害住院基本医疗****的承办

管理服务职责。

第*条除外责任

因下列原因之*，造成保障对象发生的医疗费用支付，甲方不承担

赔付****金的责任：

（*）应当从工伤****基金中支付的。

（*）应当由第*人负担的。

（*）应当由公共卫生负担的。

（*）在境外就医的。

（*）体育健身、养生保健消费、健康体检。

（*）国家规定的基本医疗****基金不予支付的其他费用。

医疗费用依法应当由第*人负担，第*人不支付或者无法确定第*人的，

由基本医疗****基金（乙方）先行支付，基本医疗****基金先行支付后，

乙方有权向第*人追偿。以上除外内容未尽事宜，按照相关医保政策执

行。

第*条****期间

本年度协议期间自****年**月**日*时起至****年**月**日**时止。

第*条基金规模、经办服务费用及支付方式

（*）基金规模

****市****年城乡居民意外伤害住院基本医疗****基金预算赔付总

额暂定为*****元，项目最终以实际支付基金结算。甲方拨付的资金大

于全年赔付资金总额的，乙方应将结余资金退回甲方；甲方拨付的资金

小于全年赔付资金总额的，由甲方在次月补齐。

（*）资金拨付方式

按照《社会****法》、《****市全面做实基本医疗****市级统筹实

施方案》（宜府办发（****）**号）相关规定和****市纪委关于以“政府购

买服务”的方式引入商业****公司经办我市****年城乡居民意外伤害住

院基金医疗****服务“前瞻性决策风险事前报备”的批复意见办理。即

每月初由乙方先行拨付甲方居民意外伤害预付款，甲方根据月结算数据

支付*定机构和个人报销意外伤害药费，月末根据月结数据甲乙双方进

行清算，甲方按实际月结算金额回款给乙方

（*）运营费用

本项目甲方向乙方支付综合经办服务费用按照医保信息系统城乡居

民意外伤害住院****实际支付基金额度的*%支付经办服务费用，最高不

得超过**.***元。待项目清算结束，甲方报财政局批复后，乙方出具合

规发票，甲方*次性支付给乙方。

第*条理赔服务及操作模式

（*）甲、乙双方对符合《办法》及其相关配套文件规定的医疗费用

进行审核。负责参保群众意外伤害现场勘察工作，省医保平台意外伤害

审核审批工作。

（*）甲、乙任何*方需要到定点医疗机构核查的，另外*方应给予

配合。

分有

（*）保障对象个人申报意外伤害医疗费用报销事宜时，乙方应当

*次性书面告知申报所需资料。资料范围不得超出甲方医保管理要求范

围。

（*）对于城乡居民意外伤害理赔案件，乙方在查勘、审核后有不符

合相关医疗政策的理赔案件，乙方有权不予赔付。

（*）结算方式。

*、定点医疗机构：被****人出院时，与定点医疗机构结清所有自付

费用、须个人先行支付的费用和自费费用，剩余部分由乙方审核确认，

按本合同约定结算。

*、医保中心结算：被****人出院时，自行与定点医疗机构结清所有

医疗费用，出院后及时向乙方提交索赔申请，同时*并提供本次住院的

费用单证及其他必要的证明材料，乙方对所有索赔材料进行审核确认后，

按本合同约定结算。

*.跨省、省内医保平台：乙方根据平台数据进行审核确认，按本合

同约定结算。

（*）理赔时限

对于****市内住院理赔的给付申请，乙方在单证无误的情况下，在

*个工作日内结案；对于****市外住院理赔的给付申请，乙方在单证无误

的情况下，在*个工作日内结案。

（*）工作模式

为方便被****人办理缴费、索赔和业务咨询，乙方应在甲方设立服

务咨询窗口，专门为被****人提供意外伤害****业务的服务，宜传解释

有关政策、现场处理索赔事宜。

第*条甲、乙方协议履行协作事项

（*）甲方权利与义务

*.甲方向乙方提供保障对象的参保信息（包括姓名、身份证号、参

保有效时间等），授予乙方必要的信息查询权限、结算审核权限，并协

助提供意外伤害核查所需的相关资料。

*.甲方及时向乙方通报意外伤害基本医疗****法规政策和管理制度、

操作规程的变化情况，并接受乙方咨询。

*.甲方加强对各定点医疗机构的监管、规范医疗服务行为，协助乙

方协调与各定点医疗机构的关系，为乙方对接定点医疗机构完成意外伤

害申报、审核、结算、支付等工作提供必要支持。

*.甲方应配合乙方做好疑难纠纷案件的处理，协助做好拒付案件的

政策解释工作。

*.甲方有权随时对乙方人员配备、工作履职、审核把关、资金支付

等协议履行过程进行监督检查。

（*）乙方权利与义务

*.乙方负责意外伤害基本住院医疗****政策日常宣传，积极开展日

常巡查管理，对于巡查发现违法、违规情况，将相关调查情况和违规处

理结果通知保障对象和医疗机构，并将相关信息及档案资料报送甲方。

*.乙方自行组建本协议项下的相关管理部门，组建专业的服务团队，

配备专职的工作人员，建立规范的工作流程，自行配备能够满足办公需

要的硬件设备、外伤调查岗位工作所需影音记录设备和相应交通工具，

为意外伤害基本基本医疗****管理服务提供强有力的后勤保障。

*.乙方按照甲方要求做好档案资料（包括数字化档案及全部的数据

库备份文件）收集、整理、归档和移交工作。

*.乙方应做好因意外伤害险案件的信访接待和纠纷案件的处理，协

调做好拒付案件的政策宣传解释工作。不得有任何违背本合同和违法违

纪或影响甲方声誉、形象的行为。

*.乙方自觉接受甲方监督管理，不得因其他原因影响被****人待遇

的及时结算。

第*条其他约定

，双方采取联合办公的方式开展意外伤害****的支付、管理与服

务工作。由乙方派驻至少*人到甲方政务服务窗口，负责意外伤害住院基

本医疗****政策宣传和经办服务工作。

*、免费承办****市城镇职工意外伤害住院基本医疗****服务工作。

第*条违约责任

、甲、乙双方对涉及对方及参保对象的信息均具有保密的责任和

义务，甲方向乙方提供的保障对象个人信息以及涉及保障对象个人隐私

的医疗信息，未经甲方许可，乙方不得对外披露或用作他途，否则将承

担由此引发的法律后果。

*、甲、乙双方任何*方不按照本协议履行导致对方当事人提起诉

讼的，因此而产生的律师费、诉讼费均由败诉方全额承担。

第*条附则

（*）、本自然年度内（以出院时间为准）结算的费用纳入本结算

年度内。

（*）、本协议未尽事宜，双方协商*致后，签订补充协议。

（*）、本协议自签字盖章之日起生效。

（*）、本协议*式*份，甲、乙双方各执*份，具有同等法律效

力。

甲方：乙方：

负责人（委托代理人）：负责人（委托代理人）：

***年*月**日***年*月**日

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