附件*:封面
****市妇幼保健院
药品第*批配送响应文件资料
项目编号:
申报药品排列序号:
申报药品名称:
配送企业名称(盖章):
配送企业委托代理人签名:
联系电话:
签署日期:年月日
附件*
药品响应文件资料目录
配送企业:(公章)
*.具有独立承担民事责任能力的合法供应商。应提供企业营业执照、药品经营许可证(提供原件或复印件)。
*.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度(提供证明材料或承诺函)。
*.具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录(提供承诺函)。
*.参加采购活动前****内,在经营活动中没有重大违法记录(提供证明材料或承诺函)。
*.具有履行合同所需的仓储、物流和人员配置等方面的服务能力(提供承诺函)。
*.药品品种申报目录(附件*);
*.药品申报信息表(附件*);
*.药品申报授权委托书(附件*);
*.“*票制”承诺书(附件*);
**.药品质量保证协议书(附件*);
**.药品申报廉洁承诺书(附件*);
**.法定代表报名的,提供法定代表人身份证复印件。非法定代表人报名的,须提供法定代表人身份证复印件、授权委托书原件和被授权代表身份证复印件。配送企业法人授权委托书或法定代表人授权委托书(附件*)
**.供应商为生产厂家须具有《药品生产许可证》。(证明材料:①发证机关有年检要求的,应按规定通过年检;②在有效期内;③复印件加盖公章);
**.供应商为经营企业须具有《药品经营许可证》且所投产品生产企业须具有《药品生产许可证》。(证明材料:①发证机关有年检要求的,应按规定通过年检;②在有效期内;③复印件加盖公章);
**.药品注册批件(可为复印件,须清晰并加盖生产企业公章;进口药品加盖全国总代理商鲜章;药品注册证过期须提供有效期内的药品再注册批件,有变更事宜需提交药品补充申请批件);**.拟供药品必须是“药品和医用耗材招采管理系统”上的挂网药品(提供采购平台截图证明且含截图日期);
**.近期省(市)级或入关口岸药检所药品质量检验报告书。
附件*:
药品第*批配送品种目录
配送企业:(公章)
序号 |
药品名称 |
规格 |
剂型 |
申报的品种请打√ |
基药或非基药 |
* |
*.**%丙酸氯倍他索乳膏 |
*** |
软膏剂 |
|
非基药 |
* |
*.*%氯化钠注射液(聚丙烯,双阀) |
****:*.*** |
注射液 |
|
基药 |
* |
*%葡萄糖注射液(聚丙烯,双阀) |
****:*.** |
注射液 |
|
非基药 |
* |
**%葡萄糖注射液 |
****:*** |
注射液 |
|
基药 |
* |
阿苯达唑片 |
*.** |
片剂 |
|
基药 |
* |
阿仑膦酸钠片 |
**** |
片剂 |
|
基药 |
* |
阿莫西林克拉维酸钾片 |
*.**** |
片剂 |
|
基药 |
* |
氨甲环酸片 |
*.** |
片剂 |
|
非基药 |
* |
苯巴比妥片 |
**** |
片剂 |
|
基药 |
** |
丙酸氟替卡松乳膏 |
*.**%[***:*.***] |
乳膏剂 |
|
非基药 |
** |
丙酸氟替卡松吸入气雾剂 |
**μ*,***揿 |
气雾剂 |
|
基药 |
** |
丙酸睾酮注射液 |
***:**** |
注射液 |
|
基药 |
** |
参附注射液 |
**** |
注射剂 |
|
非基药 |
** |
除湿止痒软膏 |
*** |
软膏剂 |
|
基药 |
** |
醋酸钙胶囊 |
*.** |
胶囊剂 |
|
非基药 |
** |
醋酸钙颗粒 |
*.** |
颗粒剂 |
|
非基药 |
** |
醋酸甲羟孕酮片 |
*** |
片剂 |
|
基药 |
** |
夫西地酸乳膏 |
***;*% |
乳膏剂 |
|
非基药 |
** |
呋喃妥因肠溶片 |
**** |
肠溶片 |
|
非基药 |
** |
呋喃唑酮片 |
***** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
肤痔清软膏 |
*** |
软膏剂 |
|
非基药 |
** |
氟哌利多注射液 |
***:*** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
妇肤康喷雾剂 |
***** |
喷雾剂 |
|
非基药 |
** |
妇康丸 |
**(妇康丸)+*.**(通气丸) |
丸剂 |
|
非基药 |
** |
妇炎舒片 |
*.*** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
复方氨酚美沙糖浆 |
**** |
糖浆剂 |
|
非基药 |
** |
复方地芬诺酯片 |
*.***:**μ* |
片剂 |
|
非基药 |
** |
复方角菜酸酯栓 |
*.** |
肛门栓 |
|
非基药 |
** |
复方聚乙*醇电解质散(**) |
*剂:聚乙*醇******.****;*剂:碳酸氢钠*.*****氯化钠*.*****氯化钾*.***** |
散剂 |
|
非基药 |
** |
复方木芙蓉涂鼻软膏 |
** |
软膏剂 |
|
非基药 |
** |
复方锌铁钙口服溶液 |
**** |
溶液剂 |
|
非基药 |
** |
复方岩白菜素片 |
*.***:*** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
宫瘤清片 |
*.** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
枸橼酸氯米芬片 |
**** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
枸橼酸他莫昔芬片 |
**** |
片剂 |
|
基药 |
** |
红霉素眼膏 |
**:*.*% |
眼膏剂 |
|
基药 |
** |
琥乙红霉素片 |
*.**** |
片剂 |
|
基药 |
** |
肌苷片 |
*.** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
结核菌素纯蛋白衍生物 |
****/**.*** |
注射液 |
|
基药 |
** |
金钱草颗粒 |
*** |
颗粒剂 |
|
非基药 |
** |
酒石酸美托洛尔片 |
**** |
片剂 |
|
基药 |
** |
聚乙*醇化重组人粒细胞刺激因子注射液 |
***:*.*** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
咖啡酸片 |
*.** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
抗病毒颗粒 |
** |
颗粒剂 |
|
非基药 |
** |
坤泰胶囊 |
*.** |
胶囊剂 |
|
基药 |
** |
雷贝拉唑钠肠溶片 |
**** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂 |
***μ*/揿 |
气雾剂 |
|
基药 |
** |
*神丸 |
**粒 |
丸剂 |
|
基药 |
** |
米索前列醇片 |
*.*** |
片剂 |
|
基药 |
** |
灭菌注射用水 |
***** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
灭菌注射用水 |
*** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
莫匹罗星软膏 |
***:*% |
软膏剂 |
|
基药 |
** |
尼可刹米注射液 |
*.***:*.**** |
注射液 |
|
基药 |
** |
尿素[***]片呼气试验药盒 |
**** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
凝血酶散 |
****单位 |
散剂 |
|
基药 |
** |
破伤风抗毒素 |
*.****:****** |
注射液 |
|
基药 |
** |
普罗雌烯阴道胶丸 |
**** |
丸剂 |
|
非基药 |
** |
氢氯噻嗪片 |
**** |
片剂 |
|
基药 |
** |
屈螺酮炔雌醇片 |
***:*.**** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
屈螺酮炔雌醇片 (**) |
***:*.**** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
炔雌醇环丙孕酮片 |
*.*****:*** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
*磷酸腺苷*钠注射液 |
***:**** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
生血宁片 |
*.*** |
薄膜衣片 |
|
非基药 |
** |
双氯芬酸*乙胺乳胶剂 |
***:*.** |
乳胶剂 |
|
非基药 |
** |
水合氯醛灌肠剂 |
*.***:*.** |
灌肠剂 |
|
非基药 |
** |
羧甲司坦片 |
*.** |
片剂 |
|
基药 |
** |
缩宫素鼻喷雾剂 |
***:***** |
喷雾剂 |
|
非基药 |
** |
替硝唑氯化钠注射液 |
*****:*.** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
替硝唑片 |
*.** |
片剂 |
|
基药 |
** |
调经促孕丸 |
*** |
丸剂 |
|
非基药 |
** |
头孢地尼分散片 |
*.** |
分散片 |
|
非基药 |
** |
头孢克肟分散片 |
***** |
分散片 |
|
非基药 |
** |
头孢羟氨苄咀嚼片 |
*.**** |
咀嚼片 |
|
非基药 |
** |
妥布霉素滴眼液 |
*.*%(***:****) |
滴眼液 |
|
非基药 |
** |
维**果糖酸钙注射液 |
*** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
维生素**片 |
**** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
维生素**片 |
**** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
戊酸雌*醇片 |
*** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
戊酸雌*醇片/雌*醇环丙孕酮片 |
***:***:*** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
西黄胶囊 |
*.*** |
胶囊剂 |
|
基药 |
** |
西咪替丁片 |
*.** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
吸入用丙酸倍氯米松混悬液 |
***:*.*** |
吸入混悬剂 |
|
非基药 |
** |
吸入用*氟烷 |
***** |
吸入溶液剂 |
|
基药 |
** |
鲜竹沥 |
**** |
溶液剂 |
|
非基药 |
** |
硝苯地平缓释片(*) |
**** |
缓释片 |
|
非基药 |
** |
硝苯地平片 |
**** |
薄膜衣片 |
|
非基药 |
** |
小儿腹泻宁合剂 |
**** |
合剂 |
|
非基药 |
** |
小儿咳喘灵泡腾片 |
*.** |
泡腾片 |
|
非基药 |
** |
小儿消积止咳口服液 |
**** |
口服液 |
|
基药 |
** |
亚甲蓝注射液 |
***:**** |
注射液 |
|
基药 |
** |
盐酸艾司洛尔注射液 |
***:*.** |
注射液 |
|
基药 |
** |
盐酸艾司氯胺酮注射液 |
***:**** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
盐酸苯海拉明注射液 |
***:**** |
注射液 |
|
基药 |
** |
盐酸多巴酚丁胺注射液 |
***︰**** |
注射液 |
|
基药 |
** |
盐酸*甲双胍片 |
*.*** |
片剂 |
|
基药 |
** |
盐酸环丙沙星片 |
*.*** |
片剂 |
|
基药 |
** |
盐酸拉贝洛尔注射液 |
****:**** |
注射液 |
|
非基药 |
** |
盐酸利托君片 |
**** |
片剂 |
|
非基药 |
** |
盐酸米诺环素胶囊 |
***** |
胶囊剂 |
|
基药 |
*** |
盐酸普萘洛尔片 |
**** |
片剂 |
|
基药 |
*** |
盐酸赛庚啶片 |
*** |
片剂 |
|
非基药 |
*** |
盐酸肾上腺素注射液 |
***∶*** |
注射液 |
|
基药 |
*** |
盐酸维拉帕米注射液 |
***:*** |
注射液 |
|
基药 |
*** |
盐酸西替利嗪糖浆 |
*****:*.***:*.*% |
糖浆剂 |
|
非基药 |
*** |
药艾条 |
*** |
熏剂 |
|
非基药 |
*** |
益母草注射液 |
*** |
注射液 |
|
非基药 |
*** |
阴道用乳杆菌活菌胶囊 |
*.*** |
阴道胶囊 |
|
非基药 |
*** |
右旋糖酐铁口服溶液 |
***:**** |
溶液剂 |
|
基药 |
*** |
玉屏风颗粒 |
** |
颗粒剂 |
|
基药 |
*** |
孕妇金花片 |
*.*** |
薄膜衣片 |
|
非基药 |
*** |
重组人干扰素α**栓 |
***单位 |
栓剂 |
|
非基药 |
*** |
注射用氨曲南 |
*.** |
注射剂 |
|
非基药 |
*** |
注射用苯巴比妥钠 |
*.** |
注射剂 |
|
基药 |
*** |
注射用丁*磺酸腺苷蛋氨酸 |
***** |
注射剂 |
|
非基药 |
*** |
注射用辅酶* |
***单位 |
注射剂 |
|
非基药 |
*** |
注射用更昔洛韦 |
*.*** |
注射剂 |
|
基药 |
*** |
注射用氢化可的松琥珀酸钠 |
**** |
注射剂 |
|
基药 |
*** |
注射用绒促性素 |
****单位 |
粉针剂 |
|
基药 |
*** |
注射用顺铂 |
**** |
注射剂 |
|
基药 |
*** |
注射用头孢拉定 |
*.** |
注射剂 |
|
非基药 |
*** |
注射用盐酸吡柔比星 |
**** |
冻干粉针 |
|
非基药 |
*** |
注射用盐酸表柔比星 |
**** |
注射剂 |
|
非基药 |
*** |
注射用盐酸甲氯芬酯 |
*.** |
冻干粉针剂 |
|
非基药 |
*** |
注射用脂溶性维生素Ⅱ |
复方 |
粉针剂 |
|
非基药 |
*** |
左炔诺孕酮宫内释放系统 |
**** |
宫内释放系统 |
|
非基药 |
注:*、供应商可根据自身配送服务能力,参与清单内单个或多个包报名。
*、不要更改和删除排列序号,在申报的品种目录内打“√”。
附件*:
药品申报信息表
药品通用名 |
|
商品名 |
|
剂型 |
|
包装规格 |
|
生产厂家 |
|
批准文号 |
|
挂网采购类别 |
|
适用科室 |
|
药品来源 |
国 产 □ 川 产 □ 进口分装 □ 进 口 □ |
报销范围 |
医保甲□ 医保乙□ 自费□ |
基药类别 |
国家基药□ 非基药□ |
国家医保编码 |
|
药品简介 |
例:药理类别、主要适应症、用法用量及疗程、储存运输条件、件包装量及空间占位大小(长×宽×高**)等 |
申报人 |
|
联系电话 |
|
邮 箱 |
|
传 真 |
|
申报公司盖章 |
年 月 日 |
备注:*.若因医保版本更新,医保信息以最新公布版本为准;
附件*:
药品申报授权委托书
****市妇幼保健院:
兹授委托公司,负责我公司下列药品:委托申报药品通用名:,规格:(如品种较多请单独附表)在贵院参加药品的申报、配送及相关事宜。
委托时间:年月日至年月日。
生产企业(全国总代理)(公章)
签署日期:年月日
附件*:
“*票制”承诺书
****市妇幼保健院:
为严格执行国务院医改办等*部委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“*票制”的实施意见(试行)的通知》(国医改办发[****]*号)及《关于公立医疗机构药品采购中推行“*票制”的实施方案(试行)》(川卫发[****]**号)的要求,维护医疗卫生行业的良好形象和贵院药品采购供应管理工作的正常秩序,切实保障患者的健康和利益,本公司郑重承诺:
本公司向贵院配送的所有批次药品均符合“*票制”政策要求,向贵院提供相应的药品购销票据复印件,复印件中的药品生产或流通企业名称、药品名称、剂型、规格、效期、批号、数量等信息能相互应证,保证真实有效。若有违反,*切责任由本公司承担。
申报企业(公章):
法定代表人(签章):
签署日期:年月日
附件*:
药品质量保证承诺书
****市妇幼保健院:
为加强药品质量管理,保证药品质量,维护消费者权益,根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国质量法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律、法规的要求,本企业特郑重承诺如下:
*、企业必须具备《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》、***证书或***证书并保证在规定的范围内经营。
*、药品质量符合国家现行规定的质量标准和有关质量要求。
*、企业所供进口药品,应提供《进口药品检验报告书》与《进口药品注册证》,并加盖企业质量管理机构原印章。
*、药品整件包装箱内附产品合格证,每批药品均附同批号的《药品检验报告书》并加盖企业原印章。
*、保证药品的包装、标签及说明书符合有关规定。包装牢固,符合储存和运输要求。
*、保证药品的储存及在途条件符合药品质量标准规定。
*、发现药品有质量问题、数量短少、破损等,所造成的损失由本企业全部承担。
*、对近效期药品,本企业销售人员应积极协商退、换货事宜。
*、企业严格按照医院采购计划数量及时配送药品。
*、紧急情况下,企业接到采购应急药品通知后,原则上应于*小时内将应急药品送达医院药库,并确保所供药品的质量合格。
生产企业(公章):申报企业(公章):
签署日期:年月日签署日期:年月日
附件*:
药品申报廉洁承诺书
****市妇幼保健院:
为保证药品申报工作的合法开展,维护贵院正常的医疗、管理秩序,保障广大患者的健康和利益,企业特郑重承诺如下:
*、严格按照《药品管理法》、《招标投标法》、《反不正当竞争法》等有关法律、法规的规定,规范企业的药品申报工作,保证做到合法申报、正当竞争、廉洁经营。
*、企业保证在申报工作中做到:
(*)不与****申报人串通,损害贵院的合法权益。
(*)不与医院工作人员串通,损害国家利益、社会公共利益或他人合法权益。
(*)不向医院工作人员或者专家行贿谋取中选。
(*)申报报价不违反相关法律的规定,不以他人名义申报或者以****方式弄虚作假,骗取中选。
(*)保证不以任何方式扰乱贵院的药品资料申报工作。
*、本企业及员工如发生有以上所列不正当、不规范行为,企业保证接受:
(*)发现并查实*次,贵院有权停止企业在院药品的购用。
(*)如同时触犯相关规定的,贵院有权按相关规定处置。
(*)本企业或员工上述行为给贵院造成经济或名誉损失的,企业愿意承担全部民事赔偿责任。
生产企业(公章):申报企业(公章):
申报企业委托代理人(签名):
签署日期:年月日签署日期:年月日
附件*:
*.*.*.法定代表人授权委托书格式
投标人根据自身情况在投标文件中提供(*)或(*)。
(*)法定代表人证明
****市妇幼保健院:
我(法定代表人姓名)系(单位名称)的法定代表人,为我方“项目名称”投标活动的合法代表,以我单位名义全权处理该项目有关投标等*切事宜。
附法定代表人情况:
姓名:性别:年龄:职务:
详细通讯地址:
电话:传真:
法定代表人(签字或盖章):
单位名称(公章):
日期:年月日
(以下不作必须格式要求)
附法定代表人身份证复印件。
(*)法定代表人授权委托书
****市妇幼保健院:
本授权声明:(投标人名称)的(法定代表人姓名、职务)授权(被授权人姓名、职务)为我方“(项目名称)”项目投标活动的合法代表,以我方名义全权处理该项目有关投标等*切事宜。
特此声明。
法定代表人(签字或盖章):
授权代表签字:
投标人名称:(盖章)
日期:
(以下不作必须格式要求)
附法定代表人身份证复印件附委托代理人身份证复印件
附件**:
原品种目录序号 |
药品名称 |
规格(数量及单位) |
剂型 |
生产厂家 |
挂网价(元) |
报价(元) |
基药或非基药 |
例: |
葆宫止血颗粒 |
*****袋 |
颗粒剂 |
|
|
|
|
|
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药品报价清单
备注:药品报价需注明规格型号、数量、及单位。