****
竞争性磋商文件
项目编号：*********
采购人：****大学齐鲁医院
采购代理机构：****
*〇**年*月
目录
第*章磋商邀请
第*章供应商须知
第*章采购需求
第*章合同文本
第*章评审方法和评审标准
第*章响应文件内容及格式要求
第*章磋商邀请
项目概况：
****的潜在供应商应在****市历下区泺
源大街**号中银广场（大厦）*期*****获取采购文件，并于****年**月**日**
点**分（北京时间）前提交响应文件。
*、项目基本情况：
项目编号：*********
项目名称：****
采购方式：竞争性磋商
预算金额：***元（人民币）
最高限价:***元（人民币）
采购需求：
| 序号 |
标的名称 |
数量 |
简要技术需求或服务要求 |
预算金额 |
是否接受进口产品 |
| ** |
多色荧光成像系统 |
*套 |
用于各种应用领域，包括常规荧光(***/***)组织培养观察和成像，具体详见采购文件《第*章采购需求》。 |
***元 |
是 |
合同履行期限：合同签订后国产设备**个日历日内、进口设备**个日历日内完成
交货，并完成所有设备安装、调试等工作，且检测验收合格。
本项目不接受联合体磋商。
*、申请人的资格要求：
*.满足《中华人民共和国****法》第***条规定；
*.落实****政策需满足的资格要求：
*.*中小企业政策
本项目非专门面向中小企业采购。
*.本项目的特定资格要求：
*.*单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同单位，不得参加同*
采购项目磋商；为本磋商提供过整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务
的供应商，不得再参加磋商。
*.*未被列入信用中国网（***.***********.***.**）渠道信用记录失信被执行人、
重大税收违法失信主体；未列入中国****网（****://***.****.***.**）****严
重违法失信行为记录名单的供应商。
*.*.①供应商为制造商的，应按照《医疗器械生产监督管理办法》（国家市场监督
管理总局令第**号）的规定提供医疗器械生产许可证或生产备案凭证；供应商为代理
商或经销商的应按照《医疗器械经营监督管理办法》（国家市场监督管理总局令第**
号）的规定提供有效的医疗器械产品经营许可证或经营备案凭证；
②供应商须按照《医疗器械注册与备案管理办法》（国家市场监督管理总局令第**号）
的规定提供所报设备的医疗器械注册证（如有附表，需提供附表）或产品备案表；
*.*所报产品为进口产品的，需提供制造商或可追溯到制造商的不少于*年的有效
授权文件。
*、获取采购文件：
时间：****年**月**日至****年**月**日每天上午*:**至**:**，下午**:**至**:**（北京时间，
法定节假日除外）。
地点：****市历下区泺源大街**号中银广场（大厦）*期*****
方式：现场购买及线上购买。（①线上购买：供应商需提供法人授权书原件及被授权人身份证复印
件及购文件工本费网银汇款截图或银行电汇凭证扫描件，以上资料加盖公章的彩色扫描件发送至
************@***.***。（邮件主体：****+公司简称；
邮件内容：公司名称、联系人、联系方式），代理公司将以邮件形式将电子版文件发送至供应商邮
箱。文件售后不退。未从采购代理机构获取采购文件并登记在案的潜在供应商均无资格参加。缴纳
形式：电汇或网银开户单位名称：****开户银行：中国工商银行海淀西
区支行账号：*******************②现场购买：应持以下资料*份加盖公章（鲜章）：*.
针对本项目及项目编号的法定代表人授权书原件（附法定代表人及被授权人身份证复印件）；*.《营
业执照》复印件。注：本项目实行资格后审，获取磋商文件成功不代表资格后审的通过）纸质版
采购文件售价：人民币***元
售价：人民币***元
*、响应文件提交
截止时间：****年**月**日**点**分（北京时间）
地点:****市历下区泺源大街**号中银广场（大厦）*期*****
*、开启
时间：****年**月**日**点**分（北京时间）
地点：****市历下区泺源大街**号中银广场（大厦）*期*****
*、公告期限
自本公告发布之日起*个工作日。
*、其他补充事宜
（*）采购项目需要落实的****政策：
《****促进中小企业发展管理办法》（财库〔****〕**号）、《关于进*步加大政府采
购支持中小企业力度的通知》（财库）〔****〕**号、《关于****支持监狱企业发展有关
问题的通知》(财库〔****〕**号)、《关于促进残疾人就业****政策的通知》（财库〔****〕
***号)、《财政部发展改革委生态环境部市场监管总局关于调整优化节能产品、环境标志产品
****执行机制的通知》（财库〔****〕*号）等。
（*）满足资格条件要求的潜在供应商领购采购文件时应持以下资料*份加盖公章（鲜章）：
(*)针对本项目及项目编号的法定代表人授权书原件（附法定代表人及被授权人身份证复
印件）；
(*)《营业执照》复印件。
（注：以上材料均需提供复印件并加盖公章，未从采购代理机构获取采购文件并登记备案的潜
在供应商均无资格参加。）
*、凡对本次采购提出询问，请按以下方式联系。
*.采购人信息
名称：****大学齐鲁医院
地址：****市文化西路***号
联系方式：********-********
*.采购代理机构信息
名称：****
地址：北京市海淀区中关村南大街甲**号院北京国际大厦*座**层
联系方式：****-********；***-********-***
*.项目联系方式
项目联系人：李志航、张兆宁、白雪、牛文成、****
电话：****-********；***-********-***
第*章供应商须知
本表是对供应商须知的具体补充和修改，如有矛盾，均以本资料表为准。
| 条款号 |
条目 |
内容 |
| *.* |
资金来源 |
****资金 |
| *.* |
项目属性 |
项目属性：货物 |
| *.* |
科研仪器设备 |
是否属于科研仪器设备采购项目：否 |
| *.* |
现场考察 |
不组织 |
| *.* |
磋商前答疑会 |
不召开 |
| *.*.* |
标的所属行业 |
本项目采购标的对应的中小企业划分标准所属行业：工业 |
| * |
报价 |
报价的特殊规定：无 |
| **.* |
响应有效期 |
自提交响应文件的截止之日起算**日历天。 |
| **.* |
磋商保证金 |
磋商保证金的形式：支票、汇票、本票、网上银行支付或者金融机构、担保机构出具的保函等非现金形式。磋商保证金的金额：￥****.**（人民币**元整）单位名称：****开户行全称：中国工商银行海淀西区支行账号：*******************特别提醒：*.采用支票等形式的，供应商则应充分考虑支票入账时间，以确保保证金能按时进入指定账户。根据银行信息交换和付款时间，支票等从递交至实际入账*般需要*-*个工作日。如供应商未及时提交支票或支票不符合银行委托收款要求（如污损、折叠、胶装等），导致保证金不能按时进入指定账户的，将被视为供应商未提供磋商保证金。*.采用转账、电汇形式的，供应商提交的保证金应当从供应商账户转出，且应于响应文件递交截止时间前到达指定账户，供应商应充分考虑磋商保证金在银行之间划转所需要的时间，确保保证金在响应截止时间前到达指定账户。供应商若未按此要求办理产生的*切后果由供应商自行承担。*.*汇款单位在向我公司汇款时请在汇款单附言中注明款项的用途（如：某某项目、保证金），否则，因款项用途不明导致响应无效 |
| 条款号 |
条目 |
内容 |
|
|
等后果由供应商自行承担。（项目名称可适当缩写，但应保证财务人员得以区分）*.*供应商须把汇款（存款）凭证复印件装入到响应文件中。 |
| **.（*） |
响应文件份数及其他要求 |
*.正本*份，副本*份，首次磋商报价*览表单独密封并单独提交，响应文件应清楚的标明“正本”、“副本”。同时提供*份电子文件,单独密封提交（每份*盘内包含***及*****种格式，***格式包含所有响应文件签字及盖章内容。），电子文件与文本文件不*致时，以文本文件为准。 |
| **.（*） |
响应文件份数及其他要求 |
*.最终报价必须用统*格式（格式详见格式*、最后报价*览表）。供应商自行打印密封带到磋商现场。最后报价“价格”可以现场填写，要求字迹清晰，明确小数点。 |
| **.（*） |
响应文件是否需分册装订 |
响应文件的正本与副本应分别装订成册，并编制目录。响应文件的装订要求：左侧纵向装订，胶装成不可拆分的书册形式。 |
| **.*.* |
密封 |
响应文件正副本分别密封包装，且在封套上标明“正本”“副本”字样。 |
| **.*.* |
封套上应载明的信息 |
（项目名称）响应文件项目编号：包号（如有）：供应商名称：供应商地址：在年月日时分前不得开启 |
| **.*.* |
磋商截止时间 |
同响应文件递交截至时间 |
| **.*.* |
递交响应文件地点 |
地点：****市历下区泺源大街**号中银广场（大厦）*期*****收件人：**** |
| **.* |
成交供应商的确认 |
采购人是否授权磋商小组直接确定成交供应商：否 |
| **.*.* |
分包 |
本项目是否允许分包：不允许 |
| **.*.* |
询问 |
询问送达形式：以书面方式盖公章后递交至****市历下区泺源大街**号中银广场（大厦）*期*****，电子版文件（加盖公章（鲜章） |
| 条款号 |
条目 |
内容 |
|
|
的***扫描件版本）传至代理公司邮箱（************@***.***）。联系人：李志航、张兆宁、白雪、牛文成联系电话：****-******** |
| **.*.* |
质疑 |
质疑应当在供应商知道或应当知道自己的权益受到损害之日起*个工作日内以书面形式提出是指：（*）对采购文件提出质疑的，为收到采购文件之日或者采购文件公告期限届满之日；（*）对采购过程提出质疑的，为各采购程序环节结束之日；（*）对成交结果提出质疑的，为成交结果公告期限届满之日；采购代理机构接收供应商质疑函的方式、联系部门、联系电话和通讯地址等信息：*.采购代理机构接收供应商质疑函的方式：采购代理机构只接收供应商以书面形式*次性针对同*程序采购环节递交的质疑函，供应商提出的质疑函格式应遵照财政部发布的《****供应商质疑函范本》要求。（查询网站及网址：“中国****网”（****://***.****.***.**））*.采购代理机构接收供应商质疑函的联系部门、联系电话和通讯地址：（*）联系部门：****招标业务部（*）联系电话：****-********（*）通讯地址：****市历下区泺源大街**号中银广场（大厦）*期***** |
| **.* |
代理费 |
参照《国家发展改革委办公厅关于招标代理服务收费有关问题的通知》(发改办价格[****]***号)和国家计委关于《招标代理服务收费管理暂行办法》（计价格[****]****号）规定的收费标准，具体收费标准详见表*。中标（成交）服务费由乙方向所代理采购项目的中标（成交）供应商收取。表*采购代理服务费收费标准 |
| 条款号 |
条目 |
内容 |
内容 |
内容 |
内容 |
内容 |
|
代理服务类型中标（成交）金额（*元） |
货物采购 |
服务采购 |
工程采购 |
|
***(含)以下 |
*.**％ |
*.**％ |
*.*％ |
|
***—***(含) |
*.**％ |
*.**％ |
*.**％ |
|
***—****(含) |
*.**％ |
*.**％ |
*.**％ |
|
****—****(含) |
*.**％ |
*.**％ |
*.**％ |
|
****—*****(含) |
*.**％ |
*.**％ |
*.**％ |
|
*****—******(含) |
*.***％ |
*.***％ |
*.***％ |
|
|
|
|
|
|
|
|
******以上 |
*.***％ |
*.***％ |
*.***％ |
| 律师/公证人员见证费由中标（成交）人向律师事务所或公证处交纳，原则上不得高于中标（成交）金额的*.*‰，最高不超过****元，公证/见证费如不足***元，按***元交纳； |
律师/公证人员见证费由中标（成交）人向律师事务所或公证处交纳，原则上不得高于中标（成交）金额的*.*‰，最高不超过****元，公证/见证费如不足***元，按***元交纳； |
律师/公证人员见证费由中标（成交）人向律师事务所或公证处交纳，原则上不得高于中标（成交）金额的*.*‰，最高不超过****元，公证/见证费如不足***元，按***元交纳； |
律师/公证人员见证费由中标（成交）人向律师事务所或公证处交纳，原则上不得高于中标（成交）金额的*.*‰，最高不超过****元，公证/见证费如不足***元，按***元交纳； |
律师/公证人员见证费由中标（成交）人向律师事务所或公证处交纳，原则上不得高于中标（成交）金额的*.*‰，最高不超过****元，公证/见证费如不足***元，按***元交纳； |
律师/公证人员见证费由中标（成交）人向律师事务所或公证处交纳，原则上不得高于中标（成交）金额的*.*‰，最高不超过****元，公证/见证费如不足***元，按***元交纳； |
律师/公证人员见证费由中标（成交）人向律师事务所或公证处交纳，原则上不得高于中标（成交）金额的*.*‰，最高不超过****元，公证/见证费如不足***元，按***元交纳； |
| ** |
履约保证金 |
无 |
无 |
无 |
无 |
无 |
| ** |
成交供应商的合同签定的注意事项 |
请您到****大学齐鲁医院官方网站-供应管理专栏-常用下载模块-医学装备科相关文件（*****://***.************.***/****-***-*****-*.****）中下载****大学齐鲁医院合同范本（招标版本）和****大学齐鲁医院合同填写说明。请务必认真阅读填写说明并按照相应要求走合同签订流程。 |
请您到****大学齐鲁医院官方网站-供应管理专栏-常用下载模块-医学装备科相关文件（*****://***.************.***/****-***-*****-*.****）中下载****大学齐鲁医院合同范本（招标版本）和****大学齐鲁医院合同填写说明。请务必认真阅读填写说明并按照相应要求走合同签订流程。 |
请您到****大学齐鲁医院官方网站-供应管理专栏-常用下载模块-医学装备科相关文件（*****://***.************.***/****-***-*****-*.****）中下载****大学齐鲁医院合同范本（招标版本）和****大学齐鲁医院合同填写说明。请务必认真阅读填写说明并按照相应要求走合同签订流程。 |
请您到****大学齐鲁医院官方网站-供应管理专栏-常用下载模块-医学装备科相关文件（*****://***.************.***/****-***-*****-*.****）中下载****大学齐鲁医院合同范本（招标版本）和****大学齐鲁医院合同填写说明。请务必认真阅读填写说明并按照相应要求走合同签订流程。 |
请您到****大学齐鲁医院官方网站-供应管理专栏-常用下载模块-医学装备科相关文件（*****://***.************.***/****-***-*****-*.****）中下载****大学齐鲁医院合同范本（招标版本）和****大学齐鲁医院合同填写说明。请务必认真阅读填写说明并按照相应要求走合同签订流程。 |
| ** |
供货期 |
合同签订后国产设备**个日历日内、进口设备**个日历日内完成交货，并完成所有设备安装、调试等工作，且检测验收合格。供应商可根据自身情况自报最快交货时间。 |
合同签订后国产设备**个日历日内、进口设备**个日历日内完成交货，并完成所有设备安装、调试等工作，且检测验收合格。供应商可根据自身情况自报最快交货时间。 |
合同签订后国产设备**个日历日内、进口设备**个日历日内完成交货，并完成所有设备安装、调试等工作，且检测验收合格。供应商可根据自身情况自报最快交货时间。 |
合同签订后国产设备**个日历日内、进口设备**个日历日内完成交货，并完成所有设备安装、调试等工作，且检测验收合格。供应商可根据自身情况自报最快交货时间。 |
合同签订后国产设备**个日历日内、进口设备**个日历日内完成交货，并完成所有设备安装、调试等工作，且检测验收合格。供应商可根据自身情况自报最快交货时间。 |
| ** |
质量保证期 |
自验收合格之日起，国产设备整机原厂质保*年，进口设备整机原厂质保*年。 |
自验收合格之日起，国产设备整机原厂质保*年，进口设备整机原厂质保*年。 |
自验收合格之日起，国产设备整机原厂质保*年，进口设备整机原厂质保*年。 |
自验收合格之日起，国产设备整机原厂质保*年，进口设备整机原厂质保*年。 |
自验收合格之日起，国产设备整机原厂质保*年，进口设备整机原厂质保*年。 |
| ** |
付款方式 |
合同生效，交付后由供货方安装、调试并经双方联合验收合格后，供货方开具合格发票之日起**个工作日内，支付合同总金额**%；供货方收到首付款之日起满*年，无问题付余款。 |
合同生效，交付后由供货方安装、调试并经双方联合验收合格后，供货方开具合格发票之日起**个工作日内，支付合同总金额**%；供货方收到首付款之日起满*年，无问题付余款。 |
合同生效，交付后由供货方安装、调试并经双方联合验收合格后，供货方开具合格发票之日起**个工作日内，支付合同总金额**%；供货方收到首付款之日起满*年，无问题付余款。 |
合同生效，交付后由供货方安装、调试并经双方联合验收合格后，供货方开具合格发票之日起**个工作日内，支付合同总金额**%；供货方收到首付款之日起满*年，无问题付余款。 |
合同生效，交付后由供货方安装、调试并经双方联合验收合格后，供货方开具合格发票之日起**个工作日内，支付合同总金额**%；供货方收到首付款之日起满*年，无问题付余款。 |
| ** |
强制节能清单 |
参与****活动时，台式计算机，便携式计算机，平板式微型计算机，激光打印机，针式打印机，液晶显示器，制冷压缩机，空调机组，专用制冷、空调设备，管型荧光灯镇流器，空调机，电热水器，普通照明用双端荧光灯，电视设备，视频设备，便器（含坐便器、蹲便器、小便器），水嘴等为政府强制采购的节能产品。所投产品属于政府强制采购范围内的产品，须在响应文件中提供该产品有效的《国家节能产品认证证书》复印件并加盖供应商公章。未按强制节能清单参与报价或未按竞争性磋商文件要求提供相关证明材料的，均属于无效报价。 |
参与****活动时，台式计算机，便携式计算机，平板式微型计算机，激光打印机，针式打印机，液晶显示器，制冷压缩机，空调机组，专用制冷、空调设备，管型荧光灯镇流器，空调机，电热水器，普通照明用双端荧光灯，电视设备，视频设备，便器（含坐便器、蹲便器、小便器），水嘴等为政府强制采购的节能产品。所投产品属于政府强制采购范围内的产品，须在响应文件中提供该产品有效的《国家节能产品认证证书》复印件并加盖供应商公章。未按强制节能清单参与报价或未按竞争性磋商文件要求提供相关证明材料的，均属于无效报价。 |
参与****活动时，台式计算机，便携式计算机，平板式微型计算机，激光打印机，针式打印机，液晶显示器，制冷压缩机，空调机组，专用制冷、空调设备，管型荧光灯镇流器，空调机，电热水器，普通照明用双端荧光灯，电视设备，视频设备，便器（含坐便器、蹲便器、小便器），水嘴等为政府强制采购的节能产品。所投产品属于政府强制采购范围内的产品，须在响应文件中提供该产品有效的《国家节能产品认证证书》复印件并加盖供应商公章。未按强制节能清单参与报价或未按竞争性磋商文件要求提供相关证明材料的，均属于无效报价。 |
参与****活动时，台式计算机，便携式计算机，平板式微型计算机，激光打印机，针式打印机，液晶显示器，制冷压缩机，空调机组，专用制冷、空调设备，管型荧光灯镇流器，空调机，电热水器，普通照明用双端荧光灯，电视设备，视频设备，便器（含坐便器、蹲便器、小便器），水嘴等为政府强制采购的节能产品。所投产品属于政府强制采购范围内的产品，须在响应文件中提供该产品有效的《国家节能产品认证证书》复印件并加盖供应商公章。未按强制节能清单参与报价或未按竞争性磋商文件要求提供相关证明材料的，均属于无效报价。 |
参与****活动时，台式计算机，便携式计算机，平板式微型计算机，激光打印机，针式打印机，液晶显示器，制冷压缩机，空调机组，专用制冷、空调设备，管型荧光灯镇流器，空调机，电热水器，普通照明用双端荧光灯，电视设备，视频设备，便器（含坐便器、蹲便器、小便器），水嘴等为政府强制采购的节能产品。所投产品属于政府强制采购范围内的产品，须在响应文件中提供该产品有效的《国家节能产品认证证书》复印件并加盖供应商公章。未按强制节能清单参与报价或未按竞争性磋商文件要求提供相关证明材料的，均属于无效报价。 |
| 条款号 |
条目 |
内容 |
| ** |
核心产品 |
本项目非单*产品采购项目，核心产品已在磋商文件第*章《采购内容及项目要求》中列明，多家供应商提供的核心产品品牌相同的，属投报相同品牌产品，按下列规定处理：提供相同品牌相同型号产品且通过资格审查、符合性审查的不同供应商参加同*合同项下报价的，按*家计算，评审后得分最高的相同品牌相同型号供应商获得成交候选供应商推荐资格；评审得分相同的，由采购人或者采购人委托磋商小组按照报价低的原则确定*个供应商获得成交供应商推荐资格。 |
| ** |
注意事项 |
*）磋商文件各章节中，有加粗的文字，表示是重要的内容，应引起供应商的注意。*）采购人认为具备相关条件的，将在签订合同时对中小企业在资金支付期限、预付款比例等方面提供明确的优惠措施。*）本文件中涉及的“单位公章”、“单位章”、“公章”“盖章”处均指与供应商名称全称相*致的标准公章，不得使用其他形式（如带有“专用章”、“合同章”、“财务章”、“业务章”等字样）的印章；如供应商为自然人，上述关于印章的约定均指参与项目的该自然人签名。供应商应派熟知本项目的人员出席磋商会议，在评审过程中磋商小组可能会要求供应商代表进行澄清、说明或补正。*）供应商应派熟知本项目的人员出席磋商会议，在评审过程中磋商小组可能会要求供应商代表进行澄清、说明或补正。 |
格式*、其他材料
格式（*）：主要设备及配件报价明细表
项目编号：
项目名称：，包号：，单位：元
| 序号 |
设备及配件名称 |
品牌 |
规格型号（详细配置） |
制造商及产地 |
单价 |
数量 |
总价 |
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| 合计 |
合计 |
合计 |
小写： |
小写： |
小写： |
小写： |
小写： |
| 合计 |
合计 |
合计 |
大写： |
大写： |
大写： |
大写： |
大写： |
说明：（*）所投产品中所列的主要组成部分及配件需明细报价，供应商必须如实填写。
（*）本表可按相同形式扩展。
供应商名称（公章）：
法定代表人或授权代理人签字或盖章：
年月日
格式（*）：质保期内供应的备品备件、易损件、耗材、专用工具价格表
项目编号：________
项目名称：____________________，包号：
| 序号 |
备品备件／易损件/耗材／专用工具/名称 |
生产企业 |
型号规格 |
数量 |
单位 |
单价 |
总价（元） |
备注 |
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合计 |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
说明：本表费用应包含在总报价中。
供应商单位全称（公章）：
法定代表人或授权代理人签字或盖章：
年月日
格式（*）：质保期满后长期供应的备品备件、易损件、耗材、专用工具价格表
项目编号：_______
项目名称：____________________，包号：
| 序号 |
备品备件／易损件/耗材／专用工具/名称 |
生产企业 |
型号规格 |
数量 |
单位 |
单价 |
总价（元） |
备注 |
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合计 |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
大写：（小写：） |
说明：本表费用不包含在总报价中。
供应商单位全称（公章）：
法定代表人或授权代理人签字或盖章：
年月日
（*）中小企业声明函
中小企业声明函
说明：
*）中小企业参加****活动，应当出具此格式文件。《中小企业声明函》由参加政
府采购活动的供应商出具。
*）对于多标的的采购项目，供应商应充分、准确地了解所投产品制造企业信息。对相
关情况了解不清楚的，不建议填报本声明函。（适用于货物）
附件*
中小企业声明函
本公司(联合体)郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》(财库(****)**号)的规定，
本公司(联合体)参加(单位名称)的(项目名称)采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制
造。相关企业(含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业)的具体情况如下:
*._(标的名称)，属于(采购文件中明确的所属行业)行业；制造商为(企业名称)，从业人员__人，营
业收入为___*元，资产总额为__*元，属于(中型企业、小型企业、微型企业)；
*._(标的名称)，属于(采购文件中明确的所属行业)行业；制造商为(企业名称)，从业人员__人，营
业收入为__*元，资产总额为___*元，属于(中型企业、小型企业、微型企业)；
....
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人
为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称(盖章)：
日期:
注：*.从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不
填报。
附件*残疾人福利性单位声明函
本单位郑重声明，根据《财政部民政部中国残疾人联合会关于促进残疾人就业****政策的通知》
（财库〔****〕***号）的规定，本单位（请进行勾选）：
□不属于符合条件的残疾人福利性单位。
□属于符合条件的残疾人福利性单位，且本单位参加______单位的______项目采购活动提供本单位制
造的货物（由本单位承担工程/提供服务），或者提供其他残疾人福利性单位制造的货物（不包括使用非
残疾人福利性单位注册商标的货物）。
本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
单位名称（盖章）：______
日期：______
附件*监狱企业声明函
说明：应当提供由省级以上监狱管理局、戒毒管理局(含新疆生产建设兵团)出具的属于监狱企业的证明文
件。
（*）近年同类业绩
近年同类业绩*览表
（****年*月*日至磋商截止日止，以合同签字日期为准）
| 序号 |
项目名称 |
合同签订时间 |
采购单位 |
联系人及电话 |
履约情况 |
| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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| .. |
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注：*.供应商应如实列出以上情况，如有隐瞒，*经查实将导致其响应文件被拒绝，供应商将业绩证明材
料后附本表之后。
*.供应商需提供同类项目业绩的合同（含首尾页、金额页、签字盖章页，日期以签订日期为准）复印
件加盖公章，否则不予认可。
供应商名称：，（加盖单位盖章）
法定代表人或被授权委托人（盖章或签字）：
日期：
（*）制造商（境内总代理商）授权书
致：(采购代理机构)
我们（制造商或境内总代理商名称)是按（国家名称)法律成立的*家制造商（的境内总代理
商），主要营业地点设在（制造商、境内总代理商地址)。兹指派按（国家名称)的法律正式成立
的，主要营业地点设在(投标人地址)的（投标人名称）作为我方真正的和合法的代理人进行下
列有效的活动：
(*)代表我方在中华人民共和国办理贵方第（招标编号）号投标邀请要求提供的由我方（制
造商）制造的包号（品目号）货物名称（型号）的有关事宜，并对我方具有约束力。
(*)作为制造商（的境内总代理商），我方保证以投标合作者来约束自己，并对该投标共同和分
别承担招标文件中所规定的义务。
(*)我方兹授予（投标人名称）全权办理和履行上述我方为完成上述各点所必须的事宜，具有
替换或撤消的全权。兹确认（投标人名称）或其正式授权代表依此合法地办理*切事宜。
(*)作为境内总代理商，随此函，附上（制造商名称）给我方（境内总代理）的正式授权文
件复印件，以证明我方提供货物来源的可靠性。
我方于年月日签署本文件，（投标人名称)于年月日接受
此件，以此为证。
投标人名称：，制造商（境内总代理商）名称：
签字人职务和部门：，签字人职务和部门：
法定代表人或授权代表签字：，签字人签字：
说明：对于接受进口产品投标的包组且投标人以进口产品参加投标时，如投标货物非投标人所有或制造，
投标人投标时须提供制造商(或其境内总代理的)就本项目所提供的投标品牌产品授权书(如是境内总代理
提供的产品授权书，投标人还须提供制造商给予境内总代理的正式授权文件的复印件)，制造商直接授权需
提供制造商出具的有效授权书，非制造商直接授权的需提供制造商国内逐级代理商的有效授权书;(格式见
招标文件“制造商(境内总代理商)授权书”格式)。若有固定格式的正式授权，可不必使用招标文件“制造
商(境内总代理商)授权书”格式。
（*）磋商代理服务费承诺
致：****
（供应商），在贵公司组织的项目中若获成交（项目编号：），我
们保证在招标机构发出成交通知书的同时，按照磋商文件规定标准向代理机构即中国洲际新资
源集团股份公司支付磋商服务费，收费基数按照单年成交价格*服务期*年计算，磋商服务费
*次性付清，用人民币进行支付。
服务费支付后，请贵公司按照方式（请填写①或②）开具发票：
①成交服务费开票信息（增值税专用发票）
公司名称：
公司税号：
公司地址：
公司电话：
开户行名称：
开户行账号：
②成交服务费开票信息（增值税普通发票）
公司名称：
公司税号：
我公司保证所提供的开票信息真实、准确。如因信息提供错误而导致发票无法抵扣或无法入账
等情况，由此产生的*切后果由我公司承担。
供应商（盖章）：
法定代表人或被授权委托人（盖章或签字）：
日期：年月日
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