****医科大学****妇女儿童医院
（****市****区妇幼保健院）
报名资料
项目名称：
供应商名称：
联系人及电话：
****年月
*.报名表
| 序号 |
参加项目 |
公司名称 |
授权代表 |
联系电话 |
邮箱 |
备注 |
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日期：年月日单位盖章
*.资格性文件
*.*廉洁承诺书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
为保证项目的廉洁性，防止发生各种违法、违纪案件和不良行为，我公司郑重承诺如下：
*.遵守国家的法律法规，依法办理项目业务，保证不搞违法乱纪活动，不以他人名义投标，也不允许****企业或个人以本单位名义投标，不出借、转让、买卖、伪造企业或从业人员的资质证书、证照、业绩、获奖表彰等相关证明文件和印章，不组织、不参与围标串标，自觉接受执法、执纪部门的监督检查。
*.在项目采购活动中，保证不以任何形式给予回扣等商业贿赂。
*.在业务交往中，保证不赠送各种礼金、有价证券和贵重物品，不给医院人员报销应由个人支付的费用。
*.维护正常的医疗秩序，保证不以宴请、高消费娱乐等手段影响医院的项目选择权。
*.如因突发事件等的需要，我公司向医疗机构提供捐赠款物，保证严格按照《中华人民共和国公益捐赠法》及有关法律法规规定执行。
以上承诺如有违反，我公司愿意接受取消中标资格、记入不良行为数据库等处理，以及执法、执纪部门的****处理。
承诺单位（盖章）：
授权代表（签字）：
年月日
*.*法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书
（*）法定代表人/负责人资格证明书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
同志，现任我公司职务，为法定代表人，特此证明。
法定代表人签字（盖章）：法人联系电话（手机）：
公司名称（单位公章）：
公司主营：
公司兼营：
签发日期：
说明：*.法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。
*.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。
*.此证明书将作为合同不可分割的组成部分。
此处粘贴法定代表人身份证正面此处粘贴法定代表人身份证正面
此处粘贴法定代表人身份证反面此处粘贴法定代表人身份证反面
（*）法定代表人/负责人授权委托书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
兹授权同志，为我方签订经济合同及办理****事务代理人，其权限是：全权代表本公司参与上述项目的全部响应，负责提供与签署确认*切文书资料，以及向贵方递交的任何补充承诺等。
授权公司（单位盖章）：
法定代表人签字（盖章）：
授权代理人：职务：联系电话（手机）：
有效期限：至年月日签发日期：
说明：*.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。
*.此证明书将作为合同不可分割的组成部分。
*.供应商签字代表为法定代表人，则本表不适用。
此处粘贴授权代理人身份证正面此处粘贴授权代理人身份证正面此处粘贴授权代理人身份证反面此处粘贴授权代理人身份证反面
*
*.*供应商资格信用及服务承诺函
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
根据采购文件的要求，现提供已签署和密封的正副本响应文件，并正式由我司授权的代理人（详见《法定代表人/负责人授权书》）以本公司名义，全权代表我方参加本次项目。
项目名称：项目
本公司谨此承诺并声明：
*.如成为本项目的成交供应商，同意并接受本项目采购文件、服务需求等各项条款。遵守采购文件中的各项规定，按采购文件的要求提供报价。
*.有效期为会议后***天，成交后有效期延续到项目验收之日。
*.我方已经详细地阅读了全部采购文件及其附件，包括澄清及参考文件(如果有的话)。我方已完全清晰理解采购文件的要求，不存在任何含糊不清和误解之处，同意放弃对这些文件所提出的异议和质疑的权利。
*.我方已毫无保留地向贵方提供*切所需的证明材料。不论在任何时候，定将按贵方的要求在规定时间内如实提供*切补充材料。
*.我方承诺在本次投标中提供的*切文件，无论是原件还是复印件均为真实和准确的，绝无任何虚假、伪造和夸大的成份，否则，愿承担相应的后果和法律责任。
*.我方同意按采购文件规定向贵单位交纳履约保证金（如有），并如期签订合同并履行其*切责任和义务。
*.我方在参与本次项目采购活动中，不曾以任何不正当的手段影响、串通、排斥有关当事人或谋取、施予非法利益，如有行为不当，愿独自承担此行为所造成的不利后果和法律责任。
*.本公司（企业）不存在以下情况：
*.为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，再参加本采购项目的****采购活动。
*.联合体参与。单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同投标人，参加同*包号投标或者未划分包号的同*项目投标。
*.本公司：
*.具备《中华人民共和国****法》第***条供应商资格条件。
*.是在中华人民共和国境内注册的具有独立承担民事责任能力的法人或其它组织。
*.具有项目服务的能力，保证能及时对服务项目提供实施服务与建议。
*.在近*年的商业活动中无违法、违规、违纪、违约行为。
*.如若成为中标、成交供应商，不转包（转让）、不分包履行合同。
特此证明。
供应商承诺不实的，属于提供虚假材料谋取中标、成交，依法承担相应的法律责任。
供应商名称：（公章）
法定代表人/负责人：（亲笔签名或签章）
授权代表签字：
承诺日期：年月日
注：本承诺函内容不得擅自修改。
供应商可自行选择是否提供本承诺函，若不提供本承诺函，应按《中华人民共和国****法》《中华人民共和国****法实施条例》及采购文件资格要求提供相应的证明材料。
*.*提交有效的营业执照副本复印件，提供有效的《营业执照》（如非“*证合*”证照，同时提供《税务登记证》、《组织机构代码证》副本复印件）；（如营业执照未记载经营范围，同时提供在全国企业信用信息公示系统查询的单位“登记信息”的打印页面，请标记项目相关范围）
*.*信用记录自查承诺函
采购人：
关于本企业信用情况，经对
*、“信用中国”网站（***.***********.***.**）中企业信用信息、
*、“国家企业信用信息公示系统”（***.****.***.**）信息查询、
*、“****网”（***.****.***.**）****严重违法失信行为等查询结果，
截至规定的响应截止时间，我司没有被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、****严重违法失信行为记录名单及****不符合规定条件的供应服务方名单中，同时提供信用记录查询结果的打印页面(具体详见后附网页打印)。特此承诺！
供应服务方法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：
供应服务方名称（加盖公章）：
日期：年月日
*.*中小企业声明函
中小企业声明函（所投产品制造商为中小企业时提交本函，所属行业应符合采购文件中明确的本项目所属行业）
中小企业声明函（货物）
本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________*元，资产总额为__________________*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________*元，资产总额为__________________*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：__________________
日期：年月日
*：从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不填报
*：投标人应当对其出具的《中小企业声明函》真实性负责，投标人出具的《中小企业声明函》内容不实的，属于提供虚假材料谋取中标。在实际操作中，投标人希望获得中小企业扶持政策支持的，应从制造商处获得充分、准确的信息。对相关制造商信息了解不充分，或者不能确定相关信息真实、准确的，不建议出具《中小企业声明函》。
中小企业声明函（承建本项目工程为中小企业或者承接本项目服务为中小企业时提交本函，所属行业应符合采购文件中明确的本项目所属行业）
中小企业声明函（工程、服务）
本公司（联合体）郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________*元，资产总额为__________________*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）行业；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________*元，资产总额为__________________*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：__________________
日期：年月日
*：从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不填报。
*：投标人应当自行核实是否属于小微企业，并认真填写声明函，若有虚假将追究其责任。
*.*需要提供的****证明资料（加盖公章）
备注：
采购人将对文件内容的真实性和有效性进行审查、验证，如有造假或情况不*致，将导致报价无效！
****医科大学****妇女儿童医院
（****市****区妇幼保健院）
项目需求书
项目名称：****年妇幼直通车健康促进活动服务
****年**月
*/*
*、采购项目情况概述
根据我院健康教育业务发展需要，拟采购*家符合资格条件的供应商负责提供我院****
年妇幼直通车健康促进活动服务，欢迎具有相关资质的公司报名。
*、项目采购内容
| 活动名称 |
活动预算 |
用途 |
服务期 |
| 直通车 |
**.**元 |
用于***场健康讲座和**场大型义诊活动 |
*年，自合同签订日起 |
| 医企融合 |
*.***元 |
用于**场健康讲座和**场大型义诊活动 |
*年，自合同签订日起 |
| 合计 |
**.***元 |
**.***元 |
*年，自合同签订日起 |
*、项目实施地点及期限：****市****区大良保健路*号及****市内采购人指定位置。
项目服务期限：合同签订后*年内完成。
*、项目预算金额：合计不超过**.***元人民币。经费涵盖本项目要求之*切费用，
用于本服务的采购，高温费，设备及辅料物料购置、配送、安装、派发，售后服务费、全额
含税发票等合同实施过程中的应预见和不可预见的*切费用。
*、项目具体内容
（*）提供健康讲座和义诊活动的开展服务。
*.健康教育讲座：在社区、学校、幼儿园和厂企等开展健康教育讲座***场，每
场讲座活动需完成以下内容：
（*）专家接送，根据专家需要选择合适上下车地点。
（*）每场按要求派发健康宣传用品（有定制保健院****，由区保健院提供）。
（*）现场布置，包括横幅、专家介绍展架等。
（*）效果评价，每场设置线上或线下评价，生成每*场和整个项目的效果评价
分析报告。
（*）制作每月活动精彩回顾的视频或推文，推送至各大新媒体。
（*）满足同*天不多于*场讲座（含*场），同*时段不多于*场讲座（含*场）
。
*.义诊活动**场。每场义诊活动需完成以下工作：
(*)义诊前****宣传，发布推文和视频预告。
(*)按不少于**个义诊摊位进行物品准备：
①桌椅，户外配备大帐篷；
②医院介绍、名科名医介绍宣传展架**个、横幅*条；
③体重秤*个、血压计*个、血糖仪*个、身高测量条*副；
④电脑、便携式投影仪和幕布、移动麦克风，插线板若干；
⑤医护人员水牌、处方纸、笔，工作人员饮用水；
⑥每场按要求派发健康宣传用品***份/场（有定制保健院****，由区保健院提
供）。
*/*
(*)做好场地布置，夜晚做好照明。
(*)义诊过程，安排不少于*名工作人员协助。
(*)拍照、录制短视频，进行活动的总结报道。
(*)前期预热宣传推广自媒体平台*-*个，开展活动前推广上线。
*、服务要求
*.服务方式：合同签订后，供应商备齐讲座所需物资，例如宣传牌、横幅、签
到表、水牌、矿泉水等。根据采购人需求制定服务方案及送货派发计划。供应商根
据采购人书面订单或****方式通知订购品种、数量后，按清单按时派送到采购人指
定地点。具体服务时间经双方协商确定。
*.对采购人计划性的服务需求，供应商须在采购人指定时间前完成服务。
*.包括但不限于附件清单所列项目，在服务期内，采购人与中标商沟通后有权
根据业务发展需求进行增减。
*.所委派本项目的人员配备必须合理，职责明确，提供完备的服务团队，包括
项目负责人、技术人员等需具有举办活动经验、视频剪辑能力等。
*.供应商承诺所供货物必须符合国家相关标准，保证货物无质量问题。
*.中选供应商除不可抗力原因，不得延迟送货及服务时间（采购人要求推迟除
外），否则采购人有权终止合同。
*.采购人对中选供应商供货进行验收，如供应商提供不合格、假冒伪劣等商品
，采购人有权对其予以处罚，并要求承担由此产生的*切损失和费用，情节严重的
，采购人将取消其供应资格。
*.因产品质量引起的*切责任由中标供应商承担。活动期间导致事故的，由中
标人承担相应的法律责任，并赔偿采购人的损失,采购人有权单方终止合同。
*.供应商应保证服务项目免受第*方提出侵犯其专利权、商标权或****知识产
权起诉。如果发生此类纠纷，所有责任及费用有供应商承担。
**.成交供应商需对所提供的资料及在执行本项目过程中所获得的采购人商业
秘密负有保密义务，且仅为实施本项目之目的使用。未经采购人同意不得向任何第
*方泄漏，也不得进行披露。
**.服务人员劳务费、餐费、租赁期间产生的过路费、油费、培训人员薪资、税
费等与本项目相关费用均由成交供应商承担。
**.供应商需根据本项目需求提供完成本项目所需的配套的软硬件，包含但不仅
限于项目需求的配套软硬件。
*、验收要求及考核标准
*.若物资不符合质量要求，采购人有权拒绝接收。
*.供应商每次配送货物须随货附上送货单作为凭证，数量由双方当面清点并签
字确认。送货单须详细注明品名、规格、单价、数量等。送货单涂改或标记不清的
，采购人有权拒绝签收。
*.活动顺利举办，无重大差错。
*.在服务期内，进行服务质量考核及满意度评价。
*、付款方式和条件
*/*
*.合同签订后在收到供应商提供的有效发票后**个工作日内向供应商支付合同
总金额的**%。
*.在合同签订后*个月向供应商支付合同总金额的**%。
*.在完成活动后，采购人以实际完成场次和活动服务质量为依据进行核对验收
，验收合格后在收到供应商提供的有效发票后**个工作日内向供应商支付剩余**%
金额。
*.如实际服务场次少于目标值时，按合同总额的平均场次金额进行按场结算。
*、****
出现下列情形之*的，本项目合同终止：
（*）本项目顺利完成。
（*）在本合同服务期内，因不可抗力的情形导致本合同无法继续履行的，而由
此导致毁损并造成的损失双方互不承担责任。
（*）经双方协商*致解除本项目合同的。
（*）****未尽事项另行商谈确定。
*、评选标准
| 评分内容 |
评分内容 |
评分 |
| 商务部分 |
公司实力、业绩等 |
** |
|
团队配备、人员资质 |
** |
| 技术部分 |
服务响应程度 |
** |
| 技术部分 |
技术方案 |
** |
| 技术部分 |
承诺服务 |
** |
| 价格部分 |
|
** |
*/*
****医科大学****妇女儿童医院
（****市****区妇幼保健院）
***项目
报价文件
（正本/副本）
（加盖骑缝章）
供应商名称：
供应商代表：
联系电话：
日期：年月
目录
| 序号 |
材料要求 |
证明资料 |
| 第*部分 资格性文件 |
| * |
报价申明 |
第( )页 |
| * |
廉洁承诺书 |
第( )页 |
| * |
法定代表人/负责人资格证明书 |
第( )页 |
| * |
法定代表人/负责人授权委托书 |
第( )页 |
| * |
营业执照 |
第( )页 |
| * |
相关资质证书 |
第( )页 |
| * |
中小企业声明函 |
第( )页 |
| * |
需要提供的****证明资料 |
第( )页 |
| 第*部分 商务部分 |
| * |
供应商综合概况 |
第( )页 |
| ** |
售后服务机构情况 |
第( )页 |
| ** |
其它重要事项说明及承诺 |
第( )页 |
| ** |
同类项目业绩情况 |
第( )页 |
| ** |
用户合同关键页或发票复印件 |
第( )页 |
| 第*部分 技术部分 |
| ** |
需求响应表 |
第( )页 |
| ** |
服务方案及承诺 |
第( )页 |
| ** |
****响应承诺 |
第( )页 |
| 第*部分 报价部分 |
| ** |
总体报价、明细报价 |
第( )页 |
*、资格性文件
*.*报价申明
（采购人）：
依据贵方采购项目名称项目，我方代表（姓名、职务）经正式授权并代表（供应商名称、地址）提交报价文件正本份，副本份。
在此，我方声明如下：
*.同意并接受报价文件的各项要求，遵守报价文件中的各项规定，按报价文件的要求提供报价。
*.报价文件（包括承诺书）有效期为递交文件之日起***天内。
*.我方已经详细地阅读了全部报价文件及其附件，包括澄清及参考文件(如果有的话)。我方已完全清晰理解报价文件的要求，不存在任何含糊不清和误解之处，同意放弃对这些文件所提出的异议和质疑的权利。
*.我方已毫无保留地向贵方提供*切所需的证明材料。
*.我方承诺在本次采购中提供的*切文件，无论是原件还是复印件均为真实和准确的，绝无任何虚假、伪造和夸大的成份，否则，愿承担相应的后果和法律责任。
*.我方完全服从和尊重评委会所作的评定结果，同时清楚理解到报价最低并非意味着必定获得推荐资格。
*.本公司（企业）不存在以下情况：单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同投标人，参加同*包号投标或者未划分包号的同意招标项目投标。
供应商：
地址：
电话：
电子邮件：
供应商（法定代表人授权代表）代表签字：
供应商名称(公章)：
开户银行：
帐号：
日期：
*.资格性文件
*.*廉洁承诺书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
为保证项目的廉洁性，防止发生各种违法、违纪案件和不良行为，我公司郑重承诺如下：
*.遵守国家的法律法规，依法办理项目业务，保证不搞违法乱纪活动，不以他人名义投标，也不允许****企业或个人以本单位名义投标，不出借、转让、买卖、伪造企业或从业人员的资质证书、证照、业绩、获奖表彰等相关证明文件和印章，不组织、不参与围标串标，自觉接受执法、执纪部门的监督检查。
*.在项目采购活动中，保证不以任何形式给予回扣等商业贿赂。
*.在业务交往中，保证不赠送各种礼金、有价证券和贵重物品，不给医院人员报销应由个人支付的费用。
*.维护正常的医疗秩序，保证不以宴请、高消费娱乐等手段影响医院的项目选择权。
*.如因突发事件等的需要，我公司向医疗机构提供捐赠款物，保证严格按照《中华人民共和国公益捐赠法》及有关法律法规规定执行。
以上承诺如有违反，我公司愿意接受取消中标资格、记入不良行为数据库等处理，以及执法、执纪部门的****处理。
承诺单位（盖章）：
授权代表（签字）：
年月日
*.*法定代表人/负责人资格证明书及授权委托书
（*）法定代表人/负责人资格证明书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
同志，现任我公司职务，为法定代表人，特此证明。
法定代表人签字（盖章）：法人联系电话（手机）：
公司名称（单位公章）：
公司主营：
公司兼营：
签发日期：
说明：*.法定代表人为企业事业单位、国家机关、社会团体的主要行政负责人。
*.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。
*.此证明书将作为合同不可分割的组成部分。
此处粘贴法定代表人身份证正面此处粘贴法定代表人身份证正面
此处粘贴法定代表人身份证反面此处粘贴法定代表人身份证反面
（*）法定代表人/负责人授权委托书
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
兹授权同志，为我方签订经济合同及办理****事务代理人，其权限是：全权代表本公司参与上述项目的全部响应，负责提供与签署确认*切文书资料，以及向贵方递交的任何补充承诺等。
授权公司（单位盖章）：
法定代表人签字（盖章）：
授权代理人：职务：联系电话（手机）：
有效期限：至年月日签发日期：
说明：*.内容必须填写真实、清楚、涂改无效，不得转让、买卖。
*.此证明书将作为合同不可分割的组成部分。
*.供应商签字代表为法定代表人，则本表不适用。
此处粘贴授权代理人身份证正面此处粘贴授权代理人身份证正面此处粘贴授权代理人身份证反面此处粘贴授权代理人身份证反面
*
*.*供应商资格信用及服务承诺函
****医科大学****妇女儿童医院（****市****区妇幼保健院）：
根据报价文件的要求，现提供已签署和密封的正副本响应文件，并正式由我司授权的代理人（详见《法定代表人/负责人授权书》）以本公司名义，全权代表我方参加本次项目。
项目名称：项目
本公司谨此承诺并声明：
*.如成为本项目的成交供应商，同意并接受本项目报价文件、服务需求等各项条款。遵守报价文件中的各项规定，按报价文件的要求提供报价。
*.有效期为会议后***天，成交后有效期延续到项目验收之日。
*.我方已经详细地阅读了全部报价文件及其附件，包括澄清及参考文件(如果有的话)。我方已完全清晰理解报价文件的要求，不存在任何含糊不清和误解之处，同意放弃对这些文件所提出的异议和质疑的权利。
*.我方已毫无保留地向贵方提供*切所需的证明材料。不论在任何时候，定将按贵方的要求在规定时间内如实提供*切补充材料。
*.我方承诺在本次投标中提供的*切文件，无论是原件还是复印件均为真实和准确的，绝无任何虚假、伪造和夸大的成份，否则，愿承担相应的后果和法律责任。
*.我方同意按报价文件规定向贵单位交纳履约保证金（如有），并如期签订合同并履行其*切责任和义务。
*.我方在参与本次项目采购活动中，不曾以任何不正当的手段影响、串通、排斥有关当事人或谋取、施予非法利益，如有行为不当，愿独自承担此行为所造成的不利后果和法律责任。
*.本公司（企业）不存在以下情况：
*.为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，再参加本采购项目的****采购活动。
*.联合体参与。单位负责人为同*人或者存在直接控股、管理关系的不同投标人，参加同*包号投标或者未划分包号的同*项目投标。
*.本公司：
*.具备《中华人民共和国****法》第***条供应商资格条件。
*.是在中华人民共和国境内注册的具有独立承担民事责任能力的法人或其它组织。
*.具有项目服务的能力，保证能及时对服务项目提供实施服务与建议。
*.在近*年的商业活动中无违法、违规、违纪、违约行为。
*.如若成为中标、成交供应商，不转包（转让）、不分包履行合同。
特此证明。
供应商名称：（公章）
法定代表人/负责人：（亲笔签名或签章）
授权代表签字：
承诺日期：年月日
注：本承诺函内容不得擅自修改。
供应商可自行选择是否提供本承诺函，若不提供本承诺函，应按《中华人民共和国****法》《中华人民共和国****法实施条例》及采购文件资格要求提供相应的证明材料。
*.*提交有效的营业执照副本复印件，提供有效的《营业执照》（如非“*证合*”证照，同时提供《税务登记证》、《组织机构代码证》副本复印件）；（如营业执照未记载经营范围，同时提供在全国企业信用信息公示系统查询的单位“登记信息”的打印页面，请标记项目相关范围）
*.*信用记录自查承诺函
采购人：
关于本企业信用情况，经对
*、“信用中国”网站（***.***********.***.**）中企业信用信息、
*、“国家企业信用信息公示系统”（***.****.***.**）信息查询、
*、“****网”（***.****.***.**）****严重违法失信行为等查询结果，
截至规定的响应截止时间，我司没有被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、****严重违法失信行为记录名单及****不符合规定条件的供应服务方名单中，同时提供信用记录查询结果的打印页面(具体详见后附网页打印)。特此承诺！
供应服务方法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：
供应服务方名称（加盖公章）：
日期：年月日
*.*中小企业声明函
中小企业声明函（所投产品制造商为中小企业时提交本函，所属行业应符合报价文件中明确的本项目所属行业）
中小企业声明函（货物）
本公司郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（报价文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________*元，资产总额为__________________*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（报价文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________*元，资产总额为__________________*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：__________________
日期：年月日
*：从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不填报
*：投标人应当对其出具的《中小企业声明函》真实性负责，投标人出具的《中小企业声明函》内容不实的，属于提供虚假材料谋取中标。在实际操作中，投标人希望获得中小企业扶持政策支持的，应从制造商处获得充分、准确的信息。对相关制造商信息了解不充分，或者不能确定相关信息真实、准确的，不建议出具《中小企业声明函》。
中小企业声明函（承建本项目工程为中小企业或者承接本项目服务为中小企业时提交本函，所属行业应符合报价文件中明确的本项目所属行业）
中小企业声明函（工程、服务）
本公司郑重声明，根据《****促进中小企业发展管理办法》（财库﹝****﹞**号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：
*.（标的名称），属于（报价文件中明确的所属行业）行业；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________*元，资产总额为__________________*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
*.（标的名称），属于（报价文件中明确的所属行业）行业；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员__________________人，营业收入为__________________*元，资产总额为__________________*元*，属于（中型企业、小型企业、微型企业）；
……
以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同*人的情形。
本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。
企业名称（盖章）：__________________
日期：年月日
*：从业人员、营业收入、资产总额填报上*年度数据，无上*年度数据的新成立企业可不填报。
*：投标人应当自行核实是否属于小微企业，并认真填写声明函，若有虚假将追究其责任。
*.*需要提供的****证明资料（加盖公章）
备注：
采购人将对文件内容的真实性和有效性进行审查、验证，如有造假或情况不*致，将导致报价无效！
*、商务部分
如供应商有虚假，*经查实，自行承担相关责任。
*.*供应商综合概况
公司描述：公司发展历程、经营规模、主要经营项目及服务理念、技术力量等。
*.*售后服务机构情况
| 分项 |
基 本 情 况 |
联系人/联系电话/传真 |
| 售后服务机构情况（距离本地最近原厂服务机构） |
机构名称：地 址：负 责 人：服务机构性质：企业自有 /委托代理 |
姓名:电话:传真: |
*.*其它重要事项说明及承诺(请扼要叙述)
*.*近*年相关项目用户名单、珠*角重点用户列表或相关业绩用户名单（以医疗单位业绩优先）
| 序号 |
客户名称 |
项目名称及合同金额（*元） |
完成时间 |
联系人及电话 |
| * |
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| * |
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| * |
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*.*用户合同关键页或发票复印件（*家及以上，以医疗单位业绩优先）
*.服务部分
*.*需求响应表
| 序号 |
需求细则 |
偏离(勾选) |
响应的具体内容（如无偏离直接复制左边具体需求,如正负偏离请标明） |
| 项目需求 |
| * |
服务方式：合同签订后，供应商备齐讲座所需物资，例如宣传牌、横幅、签到表、水牌、矿泉水等。根据采购人需求制定服务方案及送货派发计划。供应商根据采购人书面订单或****方式通知订购品种、数量后，按清单按时派送到采购人指定地点。具体服务时间经双方协商确定。 |
£正£无£负 |
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| * |
对采购人计划性的服务需求，供应商须在采购人指定时间前完成服务。 |
£正£无£负 |
|
| * |
包括但不限于附件清单所列项目，在服务期内，采购人与中标商沟通后有权根据业务发展需求进行增减。 |
£正£无£负£ |
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| * |
所委派本项目的人员配备必须合理，职责明确，提供完备的服务团队，包括项目负责人、技术人员等需具有举办活动经验、视频剪辑能力等。 |
£正£无£负£ |
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| * |
承诺所供货物必须符合国家相关标准，保证货物无质量问题。 |
£正£无£负£ |
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| * |
中选供应商除不可抗力原因，不得延迟送货及服务时间（采购人要求推迟除外），否则采购人有权终止合同。 |
£正£无£负£ |
|
| * |
采购人对中选供应商供货进行验收，如供应商提供不合格、假冒伪劣等商品，采购人有权对其予以处罚，并要求承担由此产生的*切损失和费用，情节严重的，采购人将取消其供应资格。 |
£正£无£负£ |
|
| * |
因产品质量引起的*切责任由中标供应商承担。活动期间导致事故的，由中标人承担相应的法律责任，并赔偿采购人的损失,采购人有权单方终止合同。 |
£正£无£负£ |
|
| * |
保证服务项目免受第*方提出侵犯其专利权、商标权或****知识产权起诉。如果发生此类纠纷，所有责任及费用有供应商承担。 |
£正£无£负£ |
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| ** |
对所提供的资料及在执行本项目过程中所获得的采购人商业秘密负有保密义务，且仅为实施本项目之目的使用。未经采购人同意不得向任何第*方泄漏，也不得进行披露。 |
£正£无£负£ |
|
| ** |
服务人员劳务费、餐费、租赁期间产生的过路费、油费、培训人员薪资、税费等与本项目相关费用均由成交供应商承担。 |
£正£无£负£ |
|
| ** |
根据本项目需求提供完成本项目所需的配套的软硬件，包含但不仅限于项目需求的配套软硬件。 |
£正£无£负£ |
|
*
*.*服务方案及承诺；
针对本项目实际情况提供以下内容，包括但不限于：
*.服务方案：可行性、科学性、整体服务情况；
*.针对本项目，列举重点关注部分；
*.拟派项目负责人及各人员资质、工作经验、年限、业绩；（根据项目提供人员清单内容及驻场情况，体现所委派本项目的人员配备合理，职责明确，提供完备的服务团队，包括项目负责人、技术人员等需具有举办活动经验、视频剪辑能力等）；
*.应急方案等；
*.响应时间等；
*.售后服务等；
*.增值服务等。
*.*****
*、价格部分
*.总体报价
| 序号 |
项目名称 |
项目报价 |
| * |
****年妇幼直通车健康促进活动服务项目 |
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*.明细报价
| 序号 |
项目明细 |
数量 |
单价（元） |
小计 |
备注 |
| * |
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| * |
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| * |
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| * |
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| 合计 |
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注：
*.供应商须按要求填写所有信息，不得随意更改本表格式，可新增方案。
*.报价涵盖本项目要求之*切费用。预算涵盖本项目要求之*切费用，用于本服务的采购，高温费，设备及辅料物料购置、配送、安装、派发，售后服务费、全额含税发票等合同实施过程中的应预见和不可预见的*切费用。
*.供应商在填报报价时，应根据公司自身的成本核算情况，充分考虑市场价格的波动风险。*经参与，即认为供应商已充分考虑有关风险，愿意承担因这些风险所造成的*切经济损失，并放弃因此造成的损失求偿权。
*.此表是报价文件的必要文件，是报价文件的组成部分。
*.本次会议允许*次报价，本报价为初次报价。
供应商法定代表人（或法定代表人授权代表）签字：_______________
供应商名称（加盖公章）：______________
日期：年月日
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